Tumor Mata

Gejala, Penyebab, Diagnosis, dan Cara Mengobati Tumor Mata

Pengertian dan Gambaran Umum

Tumor mata adalah massa di mata dapat jinak atau pun ganas; mereka juga dapat primer atau sekunder, yang berkembang ketika kanker pada payudara, prostat, usus, dan paru-paru menyebar ke seluruh tubuh. Kebanyakan kasus kanker mata adalah sekunder.
Terdapat dua jenis yang umum terjadi pada tumor mata ganas primer: melanoma, yang biasanya terjadi pada dewasa, dan retioblastoma yang terjadi pada anak-anak.
Retinoblastoma mempengaruhi baik satu atau kedua retina, jaringan lembut pada mata yang sangat sensitif terhadap cahaya, sementara melanoma ditandai dengan penyebaran dan pertumbuhan melanosit yang tidak terkendali.
Melanoma mata biasanya disebut sebagai melanoma uveal karena cenderung berkembang di bagian-bagian dari uvea, seperti siliari dan sel koroid, yang memiliki pigmen yang sama dengan kulit. Melanoma juga dapat berkembang di iris. Pemeriksaan bagi melanoma dapat menentukan apakah selnya spindel atau epiteloid. Meskipun pada umumnya kanker ini bertumbuh dengan lambat, terdapat kemungkinan bagi kanker ini untuk menyebar khususnya ke hati jika memiliki sel epiteloid, yang ditandai dengan tepi sel yang lurus dan bentuknya yang bundar.
Melanoma pada mata lebih umum dibandingkan retinoblastoma, tetapi prognosisnya akan sangat baik ketika ditemukan lebih awal. Kanker mata yang lebih spesifik adalah limfoma yang mempengaruhi kelenjar limfa.
Berdasarkan Asosiasi Kanker Amerika, lebih dari 2.500 kanker mata, biasanya mempengaruhi pergerakan dan mata itu sendiri, terjadi setiap tahun di Amerika Serikat. Kanker ini lebih umum terjadi pada pria dibandingkan wanita. Dibandingkan jenis kanker lainnya, tingkat kelangsungan hidup selama lima tahun bagi mereka yang mengidap tumor jenis ini adalah 97%.

Penyebab Kondisi

Tidak ada penyebab pasti, tetapi penelitian terakhir mengatakan hal yang berperan dalam menyebabkan tumor mata adalah gen.
Sel yang menyebabkan retinoblastoma, sebagai contoh, dapat dimulai ketika retinoblas (yang berkembang ketika bayi masih berada dalam rahim) menjadi tidak terkendali dan terus membelah. Ini merupakan kelainan atau mutasi gen RB1 (retinoblas), yang menjadi bagian dari kromosom 13. Namun, lebih dari 55% retinoblastoma adalah non-germinal (tidak diturunkan dari generasi ke generasi). Sekitar 40% adalah warisan, yang berarti setidaknya satu dari anggota keluarga telah didiagnosa dengan kanker yang sama. Mereka yang memiliki retinoblastoma akan cenderung mengalami kanker di kedua matanya.
Dalam kasus yang sangat jarang terjadi, kelainan gen yang sama dapat memicu medulloepithelioma, yang mempengaruhi neuroepitelium.
Meskipun lebih jarang dibandingkan kanker kulit, melanoma pada mata (atau melanoma okular) merupakan bentuk kanker yang agresi, dan faktor risikonya terdiri dari:

• Usia: Semakin seseorang menua, risiko melanoma mata juga meningkat. Biasanya lebih umum diantara orang-orang yang berusia setidaknya 65 tahun.
  
• Ras: Kaukasian memiliki kemungkinan yang lebih besar mengidap melanoma okular seperti halnya mereka mamiliki risiko yang lebih tinggi mengidap kanker kulit. Sementara itu, orang-orang kulit putih yang irisnya berwarna lebih terang, seperti biru atau hijau, juga memiliki kecenderungan mengidap penyakit ini.
  
• Paparan UV: Meskipun belum terbukti, beberapa peneliti mengesankan bahwa paparan sinar UV secara terus-menerus dan dalam waktu lama, termasuk juga tempat tidur berjemur, dapat mendorong risiko ini.
  
• Kelainan kulit: Mereka yang telah didiagnosis dengan kelainan kulit, khususnya yang diturunkan seperti sindrom nevus displastik, sebaiknya mempertimbangkan pemantauan teratur pada mata teradap melanoma.
  

Jika kanker tersebut dimulai di limfosit, yang merupakan bagian dari sistem kekebalan tubuh, kanker tersebut disebut limfoma. Sangatlah tidak umum bagi limfoma untuk dimulai dari mata.
Sementara itu, tumor jinak dan ganas lainnya dapat terjadi di otot, kelenjar, saraf, dan kelopak mata. Kanker pada kelopak mata akan lebih berhubungan dengan kanker kulit seperti karsinoma sel skuamosa dan basal dibandingkan dengan tumor ganas pada mata.

Gejala-Gejala Utama

• Rasa sakit di mata
• Mata merah
• Perubahan warna pupil atau iris
• Penglihatan terhambat
• Hilangnya penglihatan
• Rasa sakit di mata
• Pengeluaran cairan
• Sakit kepala

Siapa yang Harus Ditemui dan Perawatan yang Tersedia

Biasanya, orang dengan nyeri, bengkak, dan kemerahan pada mata akan menemui dokter umum untuk konsultasi dan perawatan pertama. Namun, pada banyak kasus, dokter akan merujuk pada ahli mata, dokter yang memiliki spesialisasi dalam kondisi apapun yang mempengaruhi mata. Dokter mata akan menyarankan sekumpulan tes untuk diagnosis, termasuk:

• Tes genetik - Dilakukan pada anak yang diperkirakan memiliki retinoblastoma. Pemeriksaannya akan menentukan apakah pasien memiliki kelainan kromosom 13.
  
• Pemeriksaan mata - Pemeriksaan mata standar menggunakan oftalmoskop sudah dapat mengenali kehadiran benjolan, massa, atau tumor pada mata. Contoh jaringan atau sel dikumpulkan untuk menentukan apakah tumor tersebut jinak atau ganas.
  
• Pengambilan jaringan kulit - Ini dilakukan jika sel yang tidak normal hadi di kelopak mata. Sebagian jaringan kulit dipotong dan dipelajari dibawah mikroskop.
  
• Tes gambar - Jika dokter memperkirakan bahwa tumor atau massa tersebut merupakan kanker, tes gambar seperti pemindaian CT dan MRI kepala dapat dilakukan. Ini akan menentukan apakah kanker telah menyebar ke organ-organ sekitarnya, khususnya otak. Pilihan lain adalah USG yang menggunakan gelombang suara ultra untuk menghasilkan gambar mata yang lebih detail.
  

Jika kanker sudah dipastikan, pasien akan dirujuk kepada onkologis okular, yang akan menentukan stadium dari kanker dan perawatan yang sebaiknya dilakukan. Perawatan tersebut biasanya bergantung pada ukuran tumor, stadium, dan kondisi kesehatan pasien. Beberapa pilihan yang paling umum adalah:

• Enukleasi - pengangkatan mata untuk menyingkirkan tumor. Meskipun otot dan lainnya tetap ada, kehilangan pandangan tidak dapat diperbaiki.
  
• Kemoterapi - obat-obatan yang kuat serta kombinasi diantara mereka (koktil) diguanakan untuk membunuh sel kanker. Kemoterapi dilakukan melalui pembuluh darah, jaringan mata (subtenon), arteri mata (intra-arteri), seperti kaca (intravitreal), dan melalui mulut (sistemik).
  
• Brakiterapi - juga disebut sebagai sasaran atau terapi radiasi lokal, biji radioaktif ditanamkan di dekat atau pada tumor.
  
• Krioterapi - lapisan pada mata termasuk retina dibekukan untuk mencegah terulangnya retinoblastoma.
  

Acuan:

• Dome JS, Rodriguez-Galindo C, Spunt SL, Santana VM. Pediatric sold tumors. In: Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, et al., eds. Abeloff’s Clinical Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2013:chap 95.
  
• National Cancer Institute: PDQ Retinoblastoma Treatment. Bethesda, Md: National Cancer Institute. Date last modified: Dec. 6, 2013. Available at: http://cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/retinoblastoma/HealthProfessional.
  

Resep Kaca mata

Resep kacamata memiliki format yang selalu sama di setiap resepnya. Baris pertama selalu resep untuk mata kanan, kadang-kadang ditulis “OD”. Baris kedua untuk mata kiri, yang kadang-kadang ditulis “OS”.

Resep kacamata untuk setiap mata dibagi atas nilai – nilai Spheris, Silinder, dan Axis. Sesuatu yang umum apabila di salah satu resep kacamata tidak ada nilai ukurannya, dalam hal ini Anda mungkin akan melihat huruf “PL” atau “Plano”, atau mungkin saja ada nilai ukurannya untuk semua bagian.

Kadang-kadang resep ditulis “Ou” yang berarti “kedua mata”. Jika resep kacamata Anda untuk lensa bifocals atau trifocals, mungkin ada tambahan informasi resep yang ditulis misalnya “ADD + 2.50”. Ini adalah informasi yang penting jika Anda ingin memesan lensa untuk membaca atau lensa progressive.

Angka-angka yang dinyatakan dalam diopters memberitahukan ukuran lensa. Nilai dalam bentuk diopter adalah nilai yang metrik dan digunakan secara universal di seluruh dunia.

 1. Gambar kacama diatas adalah untuk menunjukan axis/sudut kemiringan yang dibutuhkan oleh cylindernya
2. Kanan atas adalah resep dokter untuk jenis lensa yang dibutuhkan (bisa satu focus/bifocus/atau progressive) [size=”3″]Keterangan yang ada di dalam kotak[/size] :
Dimulai yang paling atas ke arah kanan dan seterusnya :
1. Spheris adalah untuk mengetahui kekuatan lensa yang diperuntukan (bisa lensa ( + ) atau ( – )
2. Cylinder adalah kebutuhan lensa untuk para penderita Astigmat
3. Axis adalah sudut kemiringan yang dibutuhkan cylinder untuk koreksi penderita Astigmat
4. Distant Vitror adalah jarak titik focus lensa kacamata antara kanan dan kiri
5. PD (Pupil Distance) adalah Jarak titik focus pada lensa mata antara kanan dan kiri
6. ADD (Additional) adalah penambahan power ukuran untuk kebutuhan baca (hampir pasti ADD adalah berpower ( + ) dan sama antara kanan dan kirinya *kecuali penderita pernah mengalami operasi)

Degenerasi Makula

PENDAHULUAN

Degenerasi macula adalah suatu keadaan dimana macula mengalami kemunduran sehingga terjadi penurunan ketajaman penglihatan dan kemungkinan akan menyebabkan hilangnya fungsi penglihatan sentral. Macula adalah pusat dari retina dan merupakan bagian yang paling vital dari retina yang memungkinkan mata melihat detil-detil halus pada pusat lapang pandang. Tanda utama dari degenerasi pada makula adalah didapatkan adanya bintik-bintik abu-abu atau hitam pada pusat lapangan pandang. Kondisi ini biasanya berkembang secara perlahan-lahan, tetapi kadang berkembang secara progresif, sehingga menyebabkan kehilangan penglihatan yang sangat berat pada satu atau kedua bola mata.(1,2)
Berdasarkan American Academy of Oftalmology penyebab utama penurunan penglihatan atau kebutaan di AS yaitu umur yang lebih dari 50 tahun. Data di Amerika Serikat menunjukkan, 15 persen penduduk usia 75 tahun ke atas mengalami degenerasi makula itu. Terdapat 2 jenis tipe dasar dari penyakit-penyakit tersebut yakni Standar Macular Degeneration dan Age Related Macular Degeneration (ARMD). Bentuk yang paling sering terjadi adalah ARMD.(3,4)

Degenerasi makula terkait usia merupakan kondisi generatif pada makula atau pusat retina. Terdapat 2 macam degenarasi makula yaitu tipe kering (atrofik) dan tipe basah (eksudatif). Kedua jenis degenerasi tersebut biasanya mengenai kedua mata secara bersamaan. Degenerasi makula terjadi sebagai akibat dari kerusakan pada epitel pigmen retina.(1,2,3,4)
Degenerasi makula menyebabkan kerusakan penglihatan yang berat (misalnya kehilangan kemampuan untuk membaca dan mengemudi) tetapi jarang menyebabkan kebutaan total. Penglihatan pada tepi luar dari lapang pandang dan kemampuan untuk melihat biasanya tidak terpengaruh, yang terkena hanya penglihatan pada pusat lapang pandang. Gejala klinis biasa ditandai terjadinya kehilangan fungsi penglihatan secara tiba-tiba ataupun secara perlahan tanpa rasa nyeri. Kadang gejala awalnya berupa gangguan penglihatan pada salah satu mata, dinilai garis yang sesungguhnya lurus terlihar bergelombang.(1,3)
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan mata. Sejauh ini belum ada terapi untuk degenerasi makula tipe kering. Suplemen seng hanya mampu membantu memperlambat progresivitas gangguan. Untuk beberapa kasus basah, terapi laser bisa membersihkan pembuluh darah abnormal sehingga kekaburan penglihatan dapat dicegah. Tetapi, tidak semua kasus bisa diatasi dengan terapi laser. Saat ini sedang dikembangkan berbagai obat dan prosedur operasi baru antara lain terapi foto dinamik.(2,3,4,5)
Faktor resiko gangguan ini selain karena usia tua, juga riwayat keluarga (genetik), ras kaukasia serta merokok.(1,5)

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI RETINA
Anatomi Retina
Retina atau selaput jala merupakan bagian mata yang mengandung reseptor yang menerima rangsang cahaya. Retina berbatas dengan koroid dengan sel epitel pigmen retina dan terdiri atas lapisan : (6,7)
1. Lapisan epitel pigmen
2. Lapisan fotoreseptor merupakan lesi terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping, dan sel kerucut.
3. Membran limitan eksterna yang merupakan membrane ilusi.
4. Lapisan nucleus luar, merupakan susunan lapis nucleus sel kerucut dan batang.
5. Lapisan pleksiform luar merupakan lapis aselular dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.
6. Lapis nucleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller.
7. Lapisan pleksiform dalam, merupakan lapis aselular merupakan tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.
8. Lapis sel ganglion yang merupakan lapis badan sel daripada neuron kedua,
9. Lapis serabut saraf, merupakan lapis akson sel ganglion menuju kearah saraf optic.
10. Membran limitan interna, merupakan membrane hialin antara retina dan badan kecil.
Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan, dan multilapis yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke depan hampir sama jauhnya dengan korpus siliare, dan akhirnya di tepi ora serrata. Pada orang dewasa, ora serrata berada sekitar 6,5 mm di belakang garis Schwalbe pada system temporal dan 5,7 mm di belakang garis ini pada sisi nasal. Permukaan luar retina sensorik bertumpuk dengan membran Bruch, khoroid, dan sclera. Retina menpunyai tebal 0,1 mm pada ora serrata dan 0.23 mm pada kutub posterior. Ditengah-tengah retina posterior terdapat makula. Di tengah makula terdapat fovea yang secara klinis merupakan cekungan yang memberikan pantulan khusus bila dilihat dengan oftalmoskop.(3,8)

Retina menerima darah dari dua sumber : khoriokapiler yang berada tepat di luar membrana Bruch, yang mendarahi sepertiga luar retina, termasuk lapisan pleksiformis luar dan lapisan inti luar, fotoreseptor, dan lapisan epitel pigmen retina, serta cabang-cabang dari arteri retina sentralis yang memperdarahi dua per tiga sebelah dalam. (6,7)

Fisiologi Retina
Untuk melihat, mata harus berfungsi sebagai suatu alat optis, sebagai suatu reseptor kompleks, dan sebagai suatu transducer yang efektif. Sel-sel batang dan kerucut di lapisan fotoreseptor mampu mengubah rangsangan cahaya menjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh lapisan serat saraf retina melalui saraf optikus dan akhirnya ke korteks penglihatan. Makula bertanggung jawab untuk ketajaman penglihatan yang terbaik dan untuk penglihatan warna, dan sebagian besar selnya adalah sel kerucut. Di fovea sentralis, terdapat hubungan hampir 1:1 antara fotoreseptor kerucut, sel ganglionnya, dan serat saraf yang keluar, dan hal ini menjamin penglihatan yang paling tajam. Di retina perifer, banyak fotoreseptor dihubungkan ke sel ganglion yang sama, dan diperlukan sistem pemancar yang lebih kompleks. Akibat dari susunan seperti itu adalah bahwa makula terutama digunakan untuk penglihatan sentral dan warna ( penglihatan fototopik) sedangkan bagian retina lainnya, yang sebagian besar terdiri dari fotoreseptor batang, digunakan terutama untuk penglihatan perifer dan malam (skotopik). (6,7)

Fotoreseptor kerucut dan batang terletak di lapisan terluar yang avaskuler pada retina sensorik dan merupakan tempat berlangsungnya reaksi kimia yang mencetuskan proses penglihatan. Setiap sel fotoreseptor kerucut mengandung redopsin, yang merupakan suatu pigmen penglihatan fotosensitif yang terbentuk sewaktu molekul protein opsin bergabung dengan 11-sis-retinal. Sewaktu foton cahaya diserap oleh rodopsin, 11-sis-retinal segera mengalami isomerisasi menjadi bentuk ali-trans. Redopsin adalah suatu glikolipid membran yang separuh terbenam di lempeng membram lapis ganda pada segmen paling luar fotoreseptor. Penyerapan cahaya puncak oleh terjadi pada panjang gelombang sekitar 500 nm, yang terletak di daerah biru-hijau pada spektrum cahaya. Penelitian-penelitian sensitivitas spektrum fotopigmen kerucut memperlihatkan puncak penyerapan panjang gelombang di 430, 540, dan 575 nm masing-masing untuk sel kerucut peka-biru, -hijau, dan –merah. Fotopigmen sel kerucut terdiri dari 11-sis-retinal yang terikat ke berbagai protein opsin. (7)
Penglihatan skotopik seluruhnya diperantarai oleh fotoreseptor sel batang. Pada bentuk penglihatan adaptasi gelap ini, terlihat bermacam-macam nuansa abu-abu, tetapi warna tidak dapat dibedakan. Sewaktu retina telah beradaptasi penuh terhadap cahaya, sensitivitas spektral retina bergeser dari puncak dominasi rodopsin 500 nm ke sekitar 560 nm, dan muncul sensasi warna. Suatu benda akan berwarna apabila benda tersebut mengandung fotopigmen yang menyerap panjang-panjang gelombang dan secara selektif memantulkan atau menyalurkan panjang-panjang gelombang tertentu di dalam spektrum sinar tampak (400-700 nm). Penglihatan siang hari terutama diperantarai oleh fotoreseptor kerucut, senjakala oleh kombinasi sel kerucut dan batang, dan penglihatan malam oleh fotoreseptor batang.(7)

III. PATOFISIOLOGI
Degenerasi makula yang terkait usia tipe kering ditandai oleh adanya atrofi dan degenerasi retina bagian luar, epitel pigmen retina, membran Bruch, dan koriokapilaris dengan derajat yang bervariasi. Dari perubahan-perubahan di epitel pigmen retina dan membran Bruch yang dapat dilihat secara oftalmoskopi adalah drusen yang sangat khas. Drusen adalah endapan putih kuning, bulat, diskret, dengan ukuran bervariasi di belakang epitel pigmen dan tersebar di seluruh makula dan kutub posterior. Seiring dengan waktu, drusen dapat membesar, menyatu, mengalami kalsifikasi dan meningkat jumlahnya. Secara histopatologis sebagian besar drusen terdiri dari kumpulan lokal bahan eosinifilik yang terletak di antara epitel pigmen dan membran Bruch; drusen mencerminkan pelepasan fokal epitel pigmen.(4,7,9)
Walaupun pasien dengan degenerasi makula biasanya hanya memperlihatkan kelainan non eksudatif, sebagian besar pasien yang menderita gangguan penglihatan berat akibat penyakit ini mengalami bentuk eksudatif akibat terbentuknya neovaskularisasi subretina dan makulopati eksudatif terkait. Cairan serosa dari koroid di bawahnya dapat bocor melalui defek defek kecil di membran Bruch sehingga mengakibatkan pelepasan-pelepasan lokal epitel pigmen. Peningkatan cairan tersebut dapat semakin menarik retina sensorik di bawahnya dan penglihatan biasanya menurun apabila fovea terkena. Pelepasan epitel pigmen retina dapat secara spontan menjadi datar dengan bermacam-macam akibat penglihatan dan meninggalkan daerah geografik depigmentasi pada daerah yang terkena. Dapat terjadi pertumbuhan pemubulu-pembuluh darah baru ke arah dalam yang meluas ke koroid sampai ruang subretina dan merupakan perubahan histopatologik terpenting yang memudahkan timbulnya pelepasan makula dan gangguan penglihatan sentral yang bersifat ireversivel pada pasien dengan drusen. Pembuluh pembuluh darah ini akan tumbuh dalam konfigurasi roda-roda pedati datar atau sea-fan menjauhi tempat masuk ke dalam ruang sub retina.(4,7,9)

IV. ETIOLOGI
Degenerasi macula dapat disebabkan oleh beberapa factor dan dapat diperberat oleh beberapa factor resiko, diantaranya : (6,7,8,9)
1. Umur, faktor resiko yang paling berperan pada terjadinya degenerasi makula adalah umur. Meskipun degenerasi makula dapat terjadi pada orang muda, penelitian menunjukkan bahwa umur di atas 60 tahun beresiko lebih besar terjadi di banding dengan orang muda. 2% saja yang dapat menderita degenerasi makula pada orang muda, tapi resiko ini meningkat 30% pada orang yang berusia di atas 70 tahun.
2. Genetik, penyebab kerusakan makula adalah CFH, gen yang telah bermutasi atau faktor komplemen H yang dapat dibawa oleh para keturunan penderita penyakit ini. CFH terkait dengan bagian dari sistem kekebalan tubuh yang meregulasi peradangan.
3. Merokok, Merokok dapat meningkatkan terjadinya degenrasi makula.
4. Ras kulit putih (kaukasia) adalah sangat rentan terjadinya degenerasi makula di banding dengan orang Afrika atau yang berkulit hitam.
5. Riwayat keluarga, resiko seumur hidup terhadap pertumbuhan degenerasi makula adalah 50% pada orang-orang yang mempunyai hubungan keluarga penderita dengan degenerasi makula, dan hanya 12 % pada mereka yang tidak memiliki hubungan dengan degenerasi makula.
6. Hipertensi dan diabetes.
Degenerasi Makula menyerang para penderita penyakit diabetes, atau tekanan darah tinggi gara-gara mudah pecahnya pembuluh-pembuluh darah kecil (trombosis) sekitar retina. Trombosis mudah terjadi akibat penggumpalan sel-sel darah merah dan penebalan pembuluh darah halus.
7. Paparan terhadap sinar Ultraviolet
8. Obesitas dan kadar kolesterol tinggi

V. KLASIFIKASI
1. Degenerasi Makula tipe non-eksudatif (tipe kering)
Rata-rata 90% kasus degenerasi makula terkait usia adalah tipe kering. Kebanyakan kasus ini bisa memberikan efek berupa kehilangan penglihatan yang sedang. Tipe ini bersifat multipel, kecil, bulat, bintik putih kekuningan yang di sebut drusen dan merupakan kunci identifikasi untuk tipe kering. Bintik tersebut berlokasi di belakang mata pada level retina bagian luar. Adapun lesi klasik yang bisa ditemukan adanya atrofi geografik. Terdapat endapan pigmen di dalam retina tanpa disertai pembentukan jaringan parut , darah atau perembesan cairan.(11,12,13,14)
Degenerasi makula terkait usia noneksudatif ditandai oleh atrofi dan degenerasi retina bagian luar, epitel pigmen retina, membran Bruch, dan koriokapilaris dengan derajat yang bervariasi. Dari perubahan-perubahan di epitel pigmen retina dan membran Bruch yang dapat dilihat secara oftalmoskopis, drusen adalah yang paling khas. Drusen adalah endapan putih kuning, bulat, diskret, dengan ukuran bervariasi di belakang epitel pigmen dan tersebar di seluruh makula dan kutub posterior. Seiring dengan waktu, drusen dapat membesar, menyatu, mengalami kalsifikasi dan meningkat jumlahnya. Secara histopatologis sebagian besar drusen terdiri dari kumpulan lokal bahan eosinifilik yang terletak di antara epitel pigmen dan membran Bruch; drusen mencerminkan pelepasan fokal epitel pigmen.(7,10)
Drusen dapat di bagi berdasarkan klinik dan histopatologi yakni drusen keras ( nodular), drusen diffus ( konfluent), drusen halus ( granular ), dan drusen kalsifikasi . Selain drusen, dapat muncul secara progresif gumpalan-gumpalan pigmen yang tersebar secara tidak merata di daerah-daerah depigmentasi atrofi di seluruh makula.(7,10)

2. Degenerasi Makula tipe eksudatif ( tipe basah)
Degenerasi makula tipe ini adalah jarang terjadi namun lebih berbahaya di bandingkan dengan tipe kering. Kira kira didapatkan adanya 10% dari semua degenerasi makula terkait usia dan 90% dapat menyebabkan kebutaan. Tipe ini ditandai dengan adanya neovaskularisasi subretina dengan tanda-tanda degenerasi makula terkait usia yang mendada atau baru mengalami gangguan penglihatan sentral termasuk penglihatan kabur, distorsi atau suatu skotoma baru. Pada pemeriksaan fundus, terlihat darah subretina, eksudat, lesi koroid hijau abu-abu di makula. Neovaskularisasi koroid merupakan perkembangan abnormal dari pembuluh darah pada epitel pigmen retina pada lapisan retina. Pembuluh darah ini bisa mengalami perdarahan dan menyebabkan terjadinya scar yang dapat menghasilkan kehilangan pusat penglihatan. Scar ini disebut dengan Scar Disciform dan biasanya terletak di bagian sentral dan menimbulkan gangguan penglihatan sentral permanen.(4,7,11,15,16)

VI. GEJALA KLINIS
Gejala-gejala klinik yang biasa didapatkan pada penderita degenerasi makula antara lain : (1,4,8,9)
1. Distorsi penglihatan, obyek-obyek terlihat salah ukuran atau bentuk
2. Garis-garis lurus mengalami distorsi (membengkok) terutama dibagian pusat penglihatan
3. Kehilangan kemampuan membedakan warna dengan jelas
4. Ada daerah kosong atau gelap di pusat penglihatan
5. Kesulitan membaca, kata-kata terlihat kabur atau berbayang
6. Secara tiba-tiba ataupun secara perlahan akan terjadi kehilangan fungsi penglihatan tanpa rasa nyeri.
VII. DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan hasil pemeriksaan oftalmoskopi yang mencakup ruang lingkup pemeriksaan sebagai berikut : (1,2,3,4,5)
1. Test Amsler Grid, dimana pasien diminta suatu halaman uji yang mirip dengan kertas milimeter grafis untuk memeriksa luar titik yang terganggu fungsi penglihatannya. Kemudian retina diteropong melalui lampu senter kecil dengan lensa khusus.
2. Test penglihatan warna, untuk melihat apakah penderita masih dapat membedakan warna, dan tes-tes lain untuk menemukan keadaan yang dapat menyebabkan kerusakan pada makula.
3. Kadang-kadang dilakukan angiografi dengan zat warna fluoresein. Dokter spesialis mata menyuntikan zat warna kontras ini ke lengan penderita yang kemudian akan mengalir ke mata dan dilakukan pemotretan retina dan makula. Zat warna ini memungkinkan melihat kelainan pembuluh darah dengan lebih jelas.
e
VIII. DIAGNOSIS BANDING
Degenerasi macula khususnya tipe eksudat dapat di diagnosis banding dengan: (4)
1. Makroneurisme
2. Vaskulopati koroid polipoid
3. Khorioretinopati serous sentral
4. Kasus inflamasi
5. Tumor kecil seperti melanoma koroid

IX. PENATALAKSANAAN
Tidak ada terapi khusus untuk AMD noneksudatif Penglihatan dimaksimalkan dengan alat bantu penglihatan termasuk alat pembesar dan teleskop. Pasien diyakinkan bahwa meski penglihatan sentral menghilang, penyakit ini tidak menyebabkan hilangnya penglihatan perifer. Ini penting karena banyak pasien takut mereka akan menjadi buta total. (2,4,8,9)
Pada sebagian kecil pasien dengan AMD eksudatif yang pada angiogram fluorosen memperlihatkan membrane neovaskular subretina yang terletak eksentrik (tidak sepusat) terhadap fovea, mungkin dapat dilakukan obliterasi membrane tersebut dengan terapi laser argon. Membrane vascular subfovea dapat diobliterasi dengan terapi fotodinamik (PDT) karena laser argon konvensional akan merusak fotoreseptor di atasnya. PDT dilakukan dengan menyuntikkan secara intravena bahan kimia serupa porfirin yang diaktivasi oleh sinar laser nontermal saat sinar laser berjalan melalui pembuluh darah di membrane subfovea. Molekul yang teraktivasi menghancurkan pembuluh darah namun tidak merusak fotoreseptor. Sayangnya kondisi ini dapat terjadi kembali bahkan setelah terapi laser. (2,4,8,9)
Apabila tidak ada neovaskularisasi retina, tidak ada terapi medis atau bedah untuk pelepasan epitel pigmen retina serosa yang terbukti bermanfaat. Pemakaian interferon alfa parenteral, misalnya, belum terbukti efektif untuk penyakit ini. Namun apabila terdapat membrane neovaskular subretina ekstrafovea yang berbatas tegas (? 200 um dari bagian tengah zona avaskular fovea), diindikasikan fotokoagulasi laser. Dengan angiografi dapat ditentukan dengan tepat lokasi dan batas-batas membrane neovaskular yang kemudian diablasi secara total oleh luka-luka bakar yang ditimbulkan oleh laser. Fotokoagulasi juga menghancurkan retina di atasnya tetapi bermanfaat apabila membrane subretina dapat dihentikan tanpa mengenai fovea. (4,8)
Fotokoagulasi laser krypton terhadap neovaskularisasi subretina avaskular fovea (? 200 um dari bagian tengah zona avaskular fovea) dianjurkan untuk pasien nonhipertensif. Setelah fotokoagulasi membrane neovaskular subretina berhasil dilakukan, neovaskularisasi rekuren di dekat atau jauh dari jaringan parut laser dapat dapat terjadi pada separuh kasus dalam 2 tahun. Rekurensi sering disertai penurunan penglihatan berat sehingga pemantauan yang cermat dengan Amsler grid, oftalmoskopi dan angiografi perlu dilakukan. Pasien dengan gangguan penglihatan sentral di kedua matanya mungkin memperoleh manfaat dari pemakaian berbagai alat bantu penglihatan kurang. (4,8)
Selain itu terapi juga dapat dilakukan di rumah berupa pembatasan kegiatan dan follow up pasien dengan mengevaluasi daya penglihatan yang rendah. Selain itu dengan mengkomsumsi multivitamin dan antioksidan ( berupa vitamin E , vitamin C, beta caroten, asam cupric dan zinc), karena diduga dapat memperbaiki dan mencegah terjadinya degenerasi makula. Sayuran hijau terbukti bisa mencegah terjadinya degenerasi makula tipe kering. Selain itu kebiasaan merokok dikurangi dan dan pembatasn hipertensi.(4,15)

X. PROGNOSIS
Bentuk degenerasi makula yang progresif dapat menyebakan kebutaan total sehingga aktivitas dapat menurun. Prognosis dari degenerasi makula dengan tipe eksudat lebih buruk di banding dengan degenerasi makula tipe non eksudat. Prognosis dapat didasarkan pada terapi, tetapi belum ada terapi yang bernilai efektif sehingga kemungkinan untuk sembuh total sangat kecil.(10)

DAFTAR PUSTAKA
1. Degenerasi Makula. Medicastore Online. http://www.medicastore.com/med/detail_pyk.php?id=&iddtl=983&idktg=16&idobat=&UID=20070306192649125.162.255.115
2. Macular Degeneration. [ Online ]. [ Cited on 2007, Januari 17th ].Available from : URL: http://en.wikipedia.org/.
3. Degenerasi Makula. IDI Online-Iptek Kedokteran. http://www.idionline.org/iptek-isi.php?news_id=623
4. Liesegang TJ., Skuta GL., Cantor LB,. Retina and Vitreous. Basic and Clinical Course.Section 12 . San Fransisco, California : American Academy of Ophthalmology. 2003-2004.
5. Degenerasi Makula. IDI Online-Iptek Kedokteran. http://www.idionline.org/iptek-isi.php?news_id=623
6. Sidarta I,. Anatomi dan Fisiologi Mata. Dalam : Ilmu Penyakit Mata Edisi kedua. Jakarta : BP-FKUI. 2002
7. Hardy RA,. Retina dan Tumor Intraokuler. Dalam : Vaughan D.G, Asbury T., Riordan E.P, Editor. Oftalmologi Umum Edisi 14. Jakarta : Widya Medika. 2000.
8. Degenerasi Makula dan Mata Anda. Klinik Mata Nusantara Online. http://www.klinikmatanusantara.com/degenerasi.php (diakses tanggal 6 Maret 2007)
9. James C., Chew C., Bron A. Retina dan Koroid. Dalam : Oftalmologi Edisi Kesembilan. Yakarta : Penerbit Erlangga. 2006
10. Maturi R.K,. Aging Relation Macular Degeneration. [Online]. [ Cited on 2007, Januari 17th ]. Available from : URL: http://www.emedicine.com/.
11. Macular Degeneration. [Online]. [ Cited on 2007, Januari 17th ]. Available from : URL: http://www.stlukeseye.com/. In : Eye Condition.
12. Age-Related Macular Degeneration. [Online]. [ Cited on 2007, Januari 17th ]. Available from : URL: http://www.nationaleyeinstitute.com/
13. Macular Degeneration. [Online]. [ Cited on 2007, Januari 17th ]. Available from : URL:http://www.eyemdlink.com/.
14. Cure Macular Degeneration-Prevent Age Related Macular Degeneration. [Online].[Cited on 2007, Januari 15th]. Available from : URL:http://www.nei.nih.gov/health.
15. Macular Degeneration. [Online]. [ Cited on 2007, Januari 17th ] .Available from : URL: http://www.emedicinehealth.com/.
16. Sarks SH, Killingsworth MC, Penfold PH, Driei DV,. Patterns in Macular Degeneration. In: Ryan SJ., Dawson AK., Little HL,Editor. Retinal Diseases. 5th Edition. New York : Grune & Stratton, Inc. 1985.
17. Image of Eye, Retina, and Laser Theraphy of Macular Degeneration. [Online].[ Cited on 2007, Januari 17th ]. Available from:URL: http://www.google.com/.

Neoplasia skuamosa pada permukaan okuler

Pendahuluan

Istilah neoplasia skuamosa permukaan okuler atau ocular surface squamous neoplasia (OSSN) adalah merujuk kepada dysplasia, karsinoma in situ dan juga karsinoma sel skuamosa pada permukaan epithelium okuler, konjungtiva dan kornea.

Karsinoma sel skuamosa merupakan keganasan konjungtiva yang paling sering di Amerika Serikat.  Konjungtiva dan permukaan okuler sering terdedah kepada cahaya matahari adalah merupakan salah satu faktor predisposisi bagi perkembangan karsinoma pada permukaan epithelium okuler. Walaupun karsinoma sel skuamosa paling sering terjadi pada kaukasia, namun populasi yang tinggal berdekatan dengan ekuator sering terkena pada mereka yang lebih muda berbanding yang tinggal berjauhan dari ekuator.  Faktor predisposisi lain yang bisa menyebabkan terjadinya OSSN termasuk, terdedahnya pada cahaya matahari, kulit yang lebih cerah, iris yang lebih pucat, pigmentosa xeroderma, human papilloma virus dan HIV. Antara penyebab lain yang mungkin bisa adalah inflamasi kronis, penggunaan lensa kontak dalam jangka waktu yang lama, merokok, penggunaan obat dari derivasi petroleum seperti Trifluridin dan Siklosporin A. pasien dengan HIV bisa mendapat penyakit ini pada usia yang lebih muda dan bisa mendapatkan varian OSSN yang lebih agresif.

OSSN secara umumnya keliatan pada fissure interpalpebra terutama pada bagian limbus dan jarang keliatan pada tempat lain seperti konjungtiva palpebra.

Epidemiologi

OSSN umumnya terjadi pada negara-negara yang berdekatan dengan ekuator dan negara-negara yang mendapat pajanan cahaya matahari yang sering.

1.      Pajanan cahaya matahari

Terdedahnya pada sinar radiasi ultraviolet telah dibuktikan pada pelbagai studi sebagai salah satu faktor etiologi yang utama.

2.      Human papilloma virus (HPV)

Dalam beberapa tahun belakangan ini, HPV terutama tipe 16 telah ditemukan pada jaringan OSSN. Walaubagaimanapun, HPV juga telah dideteksi pada mata yang tidak sakit dengan konjungtiva yang sehat menyebabkan adanya asumsi bahawa penyebabnya adalah bukan HPV.

3.      Sindroma Imunodefisiensi didapat (AIDS)

Insiden OSSN meningkat dengan signifikan sejak erupsi dari AIDS secara epidemik terutama di negara-negara sub-sahara di Afrika. OSSN cenderung terjadi  pada mereka yang lebih muda dan cenderung  menjadi lebih aggresif.

Faktor risiko

1.      Berkulit cerah

2.      Cenderung untuk sunburn

3.      Pekerjaan di luar

4.      Tinggal berdekatan dengan ekuator

5.      Mempunyai riwayat lesi kulit aktinik

6.      Pigmentosum xeroderma

7.      Imunosupresi

8.      Lelaki

9.      Usia - Rata-rata pada usia 56 tahun dan keatas

 Gambaran Klinis

Selain dari adanya lesi pada permukaan okuler, terdapat gejala lain seperti mata merah dan terdapatnya iritasi. Secara klinis agak sukar untuk membedakan antara dysplasia epitel konjungtiva, karsinoma in situ dan karsinoma sel skuamosa. Lesi-lesi ini sering muncul diantara fissure interpalpebral, sering pada limbus walaupun ia juga bisa ditemukan pada bagian lain dari konjungtiva dan kornea. OSSN bisa keliatan seperti agar-agar (gelatinous) dengan pembuluh darah superficial atau dengan bentuk seperti papil atau leukoplakia dengan plak keratin yang menutupinya. Ia juga bisa mempunya gambaran seperti lesi nodular terutama apabila ia merupakan karsinoma sel skuamosa tipe invasive atau lesi difus yang menyamar sebagai konjungtivitis kronis.

Gambaran Histopatologi

Hanya evaluasi secara histopatologi dari lesi yang dieksisi atau insisi yang bisa membezakan antara lesi-lesi didalam spekturm OSSN.

            Lesi displastik mempamerkan atipia seluler yang ringan, sedang, atau berat yang bisa melibatkan pelbagai ketebalan epithelium bermula dari lapisan basal menuju keluar. Selalunya lapisan yang paling superfisial yang tidak terkena. Perubahan displastik yang berat adalah sama dengan karsinoma in situ.

Karsinoma in situ bisa mempamerkan semua ciri bagi karsinoma sel skuamosa, tetapi  masih tetap terbatas pada epithelium.

Karsinoma sel skuamosa menunjukkan cirri yang sama seperti karsinoma in situ, tetapi membrana basalis dari epithelium telah ditembusi dan jaringan subepitelial dari konjungtiva telah diinvasi. Kebanyakan karsinoma sel skuamosa pada konjungtiva mudah dibedakan dan sering menunjukkan permukaan dengan keratinisasi.

Varain histopatologi dari tipe yang aggresif adalah karsinoma sel skuamosa tipe spindle, karsinoma mukoepidermoid dan karsinoma sel skuamosa adenoid.

Diagnosis

1.      Anamnesis

-          Pasien merasakan seperti adanya masa pada konjungtiva

-          Iritasi dan mata merah bisa berminggu-minggu atau tahun tetapi sering dalam bulanan

-          Visual hanya akan terganggu pada fase akhir dimana aksis visual juga sudah terganggu

2.      Pemeriksaan fisis

-          Ditemukan lesi seperti agar-agar (gelatinous) dengan pembuluh darah superficial, dengan atau bentuk seperti papil, atau leukoplakia dengan plak keratin menutupi lesi.

-          Bisa memiliki bentuk nodular sekiranya  merupakan karsinoma sel skuamosa tipe invasive atau bisa juga timbul sebagai lesi yang difus dan menyamar sebagai konjungtivitis kronis.

-          Evaluasi dengan menggunakan pewarnaan Rose Bengal atau Sodium dye bisa membantu melihat karakteristik dari permukaan lesi dan melihat sejauh mana ekstensinya.

-          Sekiranya sudah bermetastase, bisa ditemukan pembesaran KGB pada periaurikuler, servikal dan submandibula.

3.      Pemeriksaan penunjang

a.       Untuk mengetahui kedalaman ekstensi tumor, sudut invasi dan invsai intraokuler

-          Pemeriksaan slit lamp

-          Gonioskopi

-          Biomikroskopi ultrasound

-          Optical Coherence Tomography

b.      Untuk mendeteksi penglibatan intraokuler, orbital, periorbital dan intracranial

-          Ultrasound

-          CT scans

-          MRI

c.       Untuk menegakkan diagnostik pasti

-          Dilakukan dengan pemeriksaan sitologi

Selain dari adanya lesi pada permukaan okuler, terdapat gejala lain seperti mata merah dan terdapatnya iritasi. Secara klinis agak sukar untuk membedakan antara dysplasia epitel konjungtiva, karsinoma in situ dan karsinoma sel skuamosa. Lesi-lesi ini sering muncul diantara fissure interpalpebral, sering pada limbus walaupun ia juga bisa ditemukan pada bagian lain dari konjungtiva dan kornea. OSSN bisa keliatan seperti agar-agar (gelatinous) dengan pembuluh darah superficial atau dengan bentuk seperti papil atau leukoplakia dengan plak keratin yang menutupinya. Ia juga bisa mempunya gambaran seperti lesi nodular terutama apabila ia merupakan karsinoma sel skuamosa tipe invasive atau lesi difus yang menyamar sebagai konjungtivitis kronis.

Gambaran Histopatologi

Hanya evaluasi secara histopatologi dari lesi yang dieksisi atau insisi yang bisa membezakan antara lesi-lesi didalam spekturm OSSN.

            Lesi displastik mempamerkan atipia seluler yang ringan, sedang, atau berat yang bisa melibatkan pelbagai ketebalan epithelium bermula dari lapisan basal menuju keluar. Selalunya lapisan yang paling superfisial yang tidak terkena. Perubahan displastik yang berat adalah sama dengan karsinoma in situ.

Karsinoma in situ bisa mempamerkan semua ciri bagi karsinoma sel skuamosa, tetapi  masih tetap terbatas pada epithelium.

Karsinoma sel skuamosa menunjukkan cirri yang sama seperti karsinoma in situ, tetapi membrana basalis dari epithelium telah ditembusi dan jaringan subepitelial dari konjungtiva telah diinvasi. Kebanyakan karsinoma sel skuamosa pada konjungtiva mudah dibedakan dan sering menunjukkan permukaan dengan keratinisasi.

Varain histopatologi dari tipe yang aggresif adalah karsinoma sel skuamosa tipe spindle, karsinoma mukoepidermoid dan karsinoma sel skuamosa adenoid.

Diagnosis

1.      Anamnesis

-          Pasien merasakan seperti adanya masa pada konjungtiva

-          Iritasi dan mata merah bisa berminggu-minggu atau tahun tetapi sering dalam bulanan

-          Visual hanya akan terganggu pada fase akhir dimana aksis visual juga sudah terganggu

2.      Pemeriksaan fisis

-          Ditemukan lesi seperti agar-agar (gelatinous) dengan pembuluh darah superficial, dengan atau bentuk seperti papil, atau leukoplakia dengan plak keratin menutupi lesi.

-          Bisa memiliki bentuk nodular sekiranya  merupakan karsinoma sel skuamosa tipe invasive atau bisa juga timbul sebagai lesi yang difus dan menyamar sebagai konjungtivitis kronis.

-          Evaluasi dengan menggunakan pewarnaan Rose Bengal atau Sodium dye bisa membantu melihat karakteristik dari permukaan lesi dan melihat sejauh mana ekstensinya.

-          Sekiranya sudah bermetastase, bisa ditemukan pembesaran KGB pada periaurikuler, servikal dan submandibula.

3.      Pemeriksaan penunjang

a.       Untuk mengetahui kedalaman ekstensi tumor, sudut invasi dan invsai intraokuler

-          Pemeriksaan slit lamp

-          Gonioskopi

-          Biomikroskopi ultrasound

-          Optical Coherence Tomography

b.      Untuk mendeteksi penglibatan intraokuler, orbital, periorbital dan intracranial

-          Ultrasound

-          CT scans

-          MRI

c.       Untuk menegakkan diagnostik pasti

-          Dilakukan dengan pemeriksaan sitologi

Diagnosis banding

1.      Pterigium

Pterygium didefiniskan sebagai pertumbuhan jaringan fibrovaskuler pada konjungtiva  dan tumbul menginfiltrasi permukaan kornea. Biasanya berbentuk segitiga dengan kepala menghadap sentral kornea dan basis menghadap lipatan semilunar, pada canthus medius. Pterygium merupakan proses degenerasi dan hipertrophi yang banyak ditemukan di daerah tropis, disekitar khatulistiwa.

2.      Melanoma tanpa pigmentasi

3.      Karsinoma sel basal

Pengobatan

1.      Pembedahan

Pembedahan secara eksisi adalah metode tradisional bagi pengobatan lesi OSSN. Untuk mencegah dari terjadinya kekambuhan, adalah direkomendasikan untuk mengeksisi jaringan tumor dengan lebar margin sekitar 2mm – 3mm. apabila lapisan kornea atau sklera yang lebih dalam terlibat, deep lamellar keratectomy atau skelerektomi dilakukan.

2.      Krioterapi

Kombinasi dengan pembedahan secara eksisi dan cryosurgery untuk mengurangkan kadar kekambuhan.

3.      Brakiterapi

Bahan radiokatif yang sering digunakan adalah strontium-90 dengan dosis rekomendasi sebanyak 20 sehingga 180 Gy pada permukaan tumor.

4.      Kemoterapi topical

Disebabkan adanya kemungkinan terjadinya komplikasi pada pembedahan eksisi, krioterapi dan brakiterapi, penggunaan kemoterapi topical seperti tetes mitomycin C, 5-fluorourasil, atau interferon alfa 2b telah dianjurkan. Efek samping yang nyata adalah dari mitomycin c yang berupa hyperemia dan kadang sebgaian pasien bisa mengalami nyeri atau sensasi terbakar akibat dari toksisitas pada epithelial kornea. Efek samping tersebut akan hilang dalam waktu 2 minggu selepas pemberian obat dihentikan.

Prognosis

OSSN dengan kekambuhan lokal diasumsikan sebagai keganasan tipe low-grade. Kekambuhan selepas operasi eksisi tergantung dari margin pembedahan (5% pada margin yang bebas, dan 50% pada margin yang terlibat).

Invasi intraokuler adalah sangat jarang

Metastasis dari karsinoma sel skuamosa pula adalah tersangat jarang. Area metastasis antaranya adalah kelenjar getah bening pada preaurikuler, submandibular dan servikal, kelenjar parotis, paru dan tulang. Penyebab utama dari metastasis adalah telat dalam mendiagnosa dan terapi.

Daftar pustaka:

1.      Jacob P, Joseph Frucht P. Chapter 25, Ocular surface squamous neoplasma. Essentials of ophthalmic oncology. Elsevier 2007. Hal 55-56.

2.      Paul  T finger. Squamous carcinoma and intraepithelial neoplasma of the conjunctiva. Diunduh dari:  www.eyecancer.com. 1 April 2011.

3.      Paul T finger.  Conjunctival tumor, diagnosis and treatment. Diunduh dari: http://www.nyee.edu/pdf/okap-finger-Conjunctival3.pdf . 1 April 2011.

4.      Soosan J, Amar A, Athiya A. ocular surface squamous neoplasia offers physicians unique challenges. Diunduh dari: http://www.osnsupersite.com/view.aspx?rid=29976. 1 April 2011.

5.      Suhardjo SU, Siti S, Bayu MS. Degenerasi di konjungtiva. Bab 2, kelainan palpebra, konjungtiva, kornea, sklera dan sistem lakrimal. Buku ilmu kesehatan mata. Bagian ilmu penyakit mata FKUGM. Hal 40. November 2007.

6.      Paul Riordan A, John PW. Squamous cell carcinoma, Primary malignant tumor of the lids. Lids, lacrimal apparatus and tears. Vaughan and Asbury’s general ophthalmology. Mc graw hill Lange. Hal 89. 2008

Agus S, Tepo PU. Karsinoma sel skuamosa, tumor palpebra ganas. Bab 12, onkologi mata dan penyakit orbita. Buku ilmu kesehatan mata. Bagian ilmu penyakit mata FKUGM. Hal 291. November 2007.