TAHAP EKSTRAKSI LENSA PADA OPERASI KATARAK

I. PENDAHULUAN

            Jumlah operasi katarak masih menghadapi banyak kendala, baik di seluruh dunia, di negara Indonesia, di beberapa Propinsi dan khususnya di Jawa Timur, berupa cataract backlog. Di Amerika misalnya, terdapat 1.300.000 operasi katarak setiap tahun, sedangkan di Indonesia dapat dilakukan kurang lebih 500.000 operasi katarak di Rumah rumah sakit setiap tahun, sedangkan sisanya 1.500.000 penderita buta katarak masih menunggu datangnya pelayanan operasi katarak (cataract backlog di Indonesia). Beberapa tahun terakhir, jumlah operasi katarak terus mengalami peningkatan. Dokter mata sebagai operator  katarak, di tuntut untuk memahami tahap tahap operasi katarak dengan baik agar dicapai tingkat efisiensi dan efektifitas yang tinggi . Diperkirakan nanti pada tahun 2010 barulah semua penderita katarak di Indonesia mendapat pelayanan operasi yang memadai.

Selama lebih dari 2 millenia, terdapat perubahan operasi katarak, terutama menyangkut tehnik ekstraksi lensa sebagai tahap operasi katarak yang sangat penting, sebab rencana operator untuk mengeluarkan lensa akan mempengaruhi tahap tahap operasi lainnya, mulai dari menentukan indikasi operasi, persiapan operasi, tehnik anestesi, insisi yang dilakukan dan seterusnya hingga penatalaksanaaan pasca operasi. Misalnya, ekstraksi lensa intra kapsuler (=ICCE) memerlukan persiapan operasi yang jauh berbeda dibandingkan dengan persiapan operasi dengan tehnik ekstra kapsuler =ECCE), ekstraksi katarak insisi kecil (=SICS), maupun fako-emulsifikasi

II. SEJARAH EKSTRAKSI LENSA

Pada tahun 800 sebelum Masehi para dokter di India menggunakan cara Couching, suatu cara operasi katarak dengan sebuah jarum tumpul melalui daerah sekitar 4 mm di belakang limbus (sekarang dikenal dengan pars plana), berusaha untuk mendoronglensa ke belakang atau ke bawah, dibantu seorang asisten untuk fiksasi kepala penderita. Pada saat itu, operasi dianggap berhasil bila penderita dapat menerka bentuk atau seseorang di depannya, yang tidak lagi dapat dilihat sebelum dilakukan operasi.                                                                                         ..         

Celcus  (25 SM – 50 Masehi) pertama kali menulis tentang operasi lensa dan mencoba menggambar lensa mata. Lensa mata diperkirakan berada di tengah bola mata. Andreas Vesalius (1543 M), seorang anatomist Belgia masih menggambar lensa berada di tengah bola mata. Barulah seorang anatomist dari Italia, Fabricius ab Aquapendente (1600 M) dapat menggambarkan posisi lensa mata dengan lebih tepat.          

Istilah katarak diadopsi dari bahasa Arab kedalam bahasa Latin, yang arti aslinya adalah air terjun atau arus yang terbendung (Constantius Africanus, 1018 M).

Seorang bangsa Irak, Ammar (990 – 1020 M) mulai menggunakan cara aspirasi untuk katarak yang lunak. Sedangkan cara aspirasi yang sebenarnya baru diperkenalkan oleh seorang bangsa Syria pada abad ke 12 – 13.

Sebagian besar cara operasi katarak tersebut sudah tidak pernah dilakukan lagi pada saat ini.

Jacques Daviel (1696-1762) dari Perancis menulis tentang operasi katarak ekstra-kapsuler (ECCE) pertama kali, cara ini dianggap lebih baik dari Couching dengan menurunnya angka kejadian endoftalmitis, tetapi masih terjadi komplikasi uveitis khronis, katarak sekunder maupun glaucoma dengan blok pupil. Kemudian seorang dokter mata dari Jerman, Albrecht von Graefe (1828 – 1870) menggunakan pisau, sehingga angka kejadian infeksi dan prolaps uvea menjadi sangat menurun.

Samuel Sharp di London, 1753 M, memperkenalkan cara intra-kapsuler (=ICCE) dalam usahanya untuk mengurangi komplikasi pada ECCE. Tetapi kesulitan yang timbul adalah cara untuk melepaskan lensa dari tempatnya. Hal ini dapat diatasi oleh Henry Smith, seorang kolonel yang berdomisili di India, memakai muscle-hook untuk melepaskan lensa di bagian inferior dan mendorong lensa ke atas melalui insisi di superior. Cara ini dikenal dengan operasi Smith-Indian dan dilakukan pada 50.000 penderita selama 25 tahun pada akhir abad 19.. Frederick Verhoeff dan Jean Baptiste Kalt, menggunakan forsep untuk memegang kapsul lensa dan menarik lensa dengan gerakan kiri-kanan. Stoewer dan Ignacio Barraquer (1884-1965) memperkenalkan mangkuk penghisap yang dinamakan erysiphake untuk tujuan yang sama.

ICCE yang dikenal sampai sekarang, pertama kali ditulis oleh Tadeusz Krwawicz, seorang Polandia, pada tahun 1961, dengan penggunaan Krio. Sedangkan alpha-chemotripsin yang dipakai untuk memutus serat2 Zonula diperkenalkan oleh Joaquin Barraquer pada tahun 1957. Hingga tahun 1944, 85 % operasi ICCE mempunyai tajam penglihatan 20/30 atau lebih baik. Meskipun demikian masih ada sekitar 5 % yang mengalami komplikasi buta oleh karena : infeksi, perdarahan, ablasio retina maupun CME.

Ekstraksi katarak ekstra-kapsuler (ECCE modern) menawarkan angka kejadian komplikasi yang lebih kecil dan memungkinkan insersi lensa intra okuler (=IOL). Hal ini dimungkinkan oleh penemuan mikroskop operasi dan tehnik aspirasi korteks yang lebih baik.

Pada akhirnya, Charles D. Kelman, pada tahun 1967 menemukan cara Fako-emulsifikasi untuk menghancurkan inti lensa sehingga hanya diperlukan luka insisi yang sangat kecil pada operasi katarak.

Sejak saat itu, sampai sekarang,  telah terjadi kemajuan sangat pesat dalam operasi katarak, antara lain penemuan Manual phaco-fragmentation (Kansas 1988), Phaco-sandwich (Fry, 1990), Mini Nuc (Blumental 1992), Claw vectis (Akura, 2000),Cara Mc Intyre, Irrigating vectis, Manual Multi-fragmentation dan Quarters extraction (Akura, 2000), yang semuanya menggunakan Manual Small Incision Cataract Surgery (=Manual SICS).

III. JENIS EKSTRAKSI LENSA

1. Lensa tetap di dalam bola mata : Couching : tidak pernah dilakukan lagi
2. Lensa utuh diekstraksi : ICCE, insisi 12 mm atau 180 derajat
3. Ekstraksi inti lensa : ECCE, insisi 8 mm atau 160 derajat
4. Manual SICS, insisi 5-6 mm, ekstraksi inti lensa utuh atau difragmentasi lebih dulu.
5. Fako-emulsifikasi, insisi 5-6 mm bila menggunakan IOL non-foldable atau 3,2-3,5 mm dengan foldable-IOL

IV. INDIKASI, KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN :

ICCE:

Indikasi ICCE: Dislokasi lensa atau fasilitas operasi yang tidak memungkinkan untuk operasi yang lain..

Keuntungan ICCE:                      

• Tehnik telah dikenal lebih lama, sehingga sangat dipahami oleh ahli bedah mata
• Tidak mungkin terjadi katarak sekunder 
• Instrumen lebih murah dan sederhana, dapat dilakukan dalam kondisi yang minimal.
• Merupakan pilihan tehnik operasi untuk lensa dengan sub-luksasi

Kerugian ICCE:

• Tidak dapat dilakukan insersi IOL PC di bilik mata belakang
• Tidak dapat dilakukan untuk penderita berumur kurang dari 35 tahun,
• (sebab ligamen kapsulo-hyaloid masih intak dan alfa-khemotripsin tidak dapat mencapai jaringan ini).
• Sering terjadi komplikasi vitreous pada segmen anterior, inkarserasi iris, glaucoma blok pupil, kerusakan endotel di superior
• Angka kejadian Irvine-Gass syndrome (=CME), 50 % terjadi sementara, 2 – 4% terjadi CME yang menetap.
• Ablasio retina lebih tinggi dibanding ECCE
• Penyembuhan luka lebih lama
• Rehabilitasi visus dicapai lebih lambat, sering terjadi astigmatisme against the rule

ECCE :

Indikasi ECCE: Hard nuclei-cataract (grade 5, lihat lampiran) dan katarak pada bayi

Keuntungan ECCE:

• Dapat insersi IOL PC
• Jarang komplikasi vitreous di BMD (dibanding ICCE)
• Angka kejadian CME dan ablasio retina lebih jarang (dibanding ICCE)
• Bila terjadi ablasio retina, lebih mudah diatasi dan prognosis lebih baik
• Dapat dilakukan pada penderita umur < 40 tahun

Kerugian ECCE

• Perlu learning curve lebih lama (dibanding ICCE)
• 10 – 50 % terjadi katarak sekunder setelah 3 – 5 tahun
• Tidak dapat dilakukan pada penderita dengan uveitis khronis yang aktif

SICS :

Indikasi SICS: Insisi 5-6 mm untuk katarak slightly hard- moderately hard (grade 2 dan 3, lihat lampiran)

Keuntungan SICS:

• Lebih murah dibanding fako-emulsifikasi
• Astigmatisme lebih kecil dibanding ECCE
• Rehabilitasi tajam penglihatan hampir sama dibanding fako-emulsifikasi
• Komplikasi seperti nucleus tenggelam ke vitreous dan keratopati bulosa lebih sedikit
• Jika dilakukan seorang yang ahli, operasi hanya membutuhkan waktu 6 – 8 menit dan hampir tidak tergantung dari kekerasan nukleus

Kerugian SICS:

• Insisi lebih lebar dari pada fako-emulsifikasi.
• Komplikasi kornea lebih sering dari pada fako-emulsifikasi

FAKO-EMULSIFIKASI

Indikasi fako-emulsifikasi : Insisi kecil pada katarak slightly hard – moderately hard (grade 2 dan 3)

Keuntungan fako-emulsifikasi:

• BMD selalu terbentuk
• Insisi kecil
• Astigmatisme menurun
• Penutupan luka mudah
• Rehabilitasi tajam penglihatan cepat

Kerugian fako-emulsifikasi:

•       Instrumen mahal
•       Tidak semua senter mempunyai alat fako-emulsifikasi.
•       Beaya pemeliharaan alat lebih tinggi.
•       Learning curve lebih lama

 

 

 

 

 

V. PEMILIHAN TEHNIK EKSTRAKSI

	Tehnik
	ECCE	Fako-emulsifikasi	Lensektomi	ICCE
Bayi Anak2 Dewasa Muda Dewasa Tua Grade 5 Uveitis khronis PHPV Luksasi lensa “Insisi kecil”	+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ - - - -	- +++ +++ +++ +++ - - - - - +++	+++ +++ - - - - - +++ +++ +++ -	- - - - - - - + - +++ -

Disalin dari: Packard RBS, Kinnear FC: Manual of Cataract and Intra-ocular Lens Surgery, Churchill Livingstone, Longman Group (FE) Ltd, 1^st ed, 1991, pp. 5

Tehnik operasi di masa mendatang, memungkinkan  insisi lebih kecil, waktu operasi lebih cepat, menggunakan tehnologi mekanik yang lebih sederhana daripada ultrasound, namun tidak merusak jaringan sekitar operasi, sebagai berikut:

	ECCE	Fako-emulsifikasi	Catarex
Lebar insisi Lama operasi Learning curve Trauma operasi Keuntungan / Kerugian	6 – 10 mm 30 – 45 menit Sedang Besar Penyembuhan tidak tepat / tidak sempurna Jaringan parut luas, astigmatisme tinggi Kapsul anterior (-) memungkinkan IOL migrasi Akomodasi (-)	3 – 5 mm 20 – 30 menit Lama Sedang Indikasi: katarak  Grade 2,3 dan 4 Kerusakan jaringan sekitar operasi Kapsul anterior (-) memungkinkan IOL migrasi  Akomodasi (-)	1 – 2 mm 10 menit Minimal Ringan/tidak ada Sembuh cepat dan indikasi semua grade Astigmatisme (-), kerusakan jaringan (-) Kapsul anterior tetap ada dan berfungsi, IOL stabil Injectable IOL, memungkinkan akomodasi

Disalin dari : Sorensen JT, Mirhashemi S, Mittelstein M: Easier, Less invasive Cataract Surgery, Optex Ophthalmologics Inc, http://www.atlan.com/catarex/, January/25/02

VI. TEHNIK OPERASI

ICCE :

1.      Jahitan kendali muskulus rektus superior, bertujuan untuk menstabilisir bola mata dan mempertahankan bola mata tetap mengarah ke bawah, sehingga limbus tampak selebar mungkin.

2.      Insisi dibuat sejauh mungkin dengan zonula yang ruptur (pada kasus subluksasi lensa)  untuk menghindari prolaps vitreous. Jenis insisi : stab dengan super blade, kemudian dilanjutkan dengan gunting korneo-sklera kiri dan kanan.

3.      Iridektomi perifer, untuk mencegah blok vitreous. Dilakukan dengan forsep Mc Pherson, gunting de Wecker dan jahitan nilon 10-0 untuk menarik kornea.

4.      Zonulisis dilakukan bila tidak terjadi subluksasi dan usia penderita < 60 tahun. Hal ini dilakukan untuk memudahkan pengeluaran lensa dan mencegah ruptur kapsul. Caranya dengan irigasi Alfa-khemotripsin menggunakan kanula kedalam bilik mata belakang melalui lubang iridektomi, kadang kadang dilakukan irigasi juga pada jam 6. Tetapi enzim ini harus diirigasi dengan BSS selama 2 menit. Secara teoritis hal ini juga akan membersihkan zonula yang telah lisis dan mencegah kenaikan tekanan intra-okuler.

5.      Pengeluaran lensa dengan krio, spons segitiga, kanula dan asetil-kholin khlorida. Caranya: rucingkan ujung spons, kendurkan jahitan kendali dan speculum untuk menghilangkan tekanan positip, Krio ditest untuk pembekuan dan perlekatan. Asisten menarik kornea, bila insisi kurang lebar, dilakukan pelebaran dengan guntung korneo-sklera. Keringkan permukaan lensa dengan spons. Bila kurang kering akan mempercepat pelebaran bunga es. Iris disingkirkan dengan spons baru, ujung krio ditempelkan pada daerah pre-ekuator jam 12. Pembekuan dilakukan dengan pedal, tunggu 2 detik, kemudian terjadi perlekatan, lensa ditarik keatas sedikit, lalu ke kiri dan kanan. Bila bunga es telah sampai diluar bola mata, asisten mengendurkan jahitan kornea untuk mencegah prolaps vitreous.

6.      Irigasi Asetil-kholin khlorida dengan kanula.

7.      Luka di jahit.

ECCE :

1.       Pasang jahitan kendali.

2.       Flap konjungtiva dengan forsep St Martin dan gunting konjungtiva.

3.       Dilakukan grooving dengan pisau “super sharp”, fragmen razor blade, pisau “diamond” atau pisau Graefe.

4.       Kapsulotomi anterior (lihat kuliah dr. Djiwatmo).

5.       Bilik mata depan ditembus dengan pisau.

6.       Dilebarkan dengan gunting Troutman atau Castroveijo.

7.       Ekspresi nukleus dengan dua tangan. Sistotom di tangan kanan menekan sclera 2 mm. di belakang insisi untuk melepaskan pole superior inti dari korteksnya, pupil akan terlihat melebar ke superior. Pole inferior diekspresi dengan lens expressor atau kait otot dengan tangan kiri, dengan goyangan halus tangan kanan dan kiri. Jika pole superior sudah tampak dibibir luka, dapat ditolong dengan sistotom yang tajam untuk mengeluarkan inti..

8.       Jika pole superior tetap berada di bawah iris, insisi mungkin perlu dilebarkan atau iris perlu disingkirkan dengan sistotom.

9.       Ekspresi nucleus dengan satu tangan. Gunakan “irrigating vectis”. Kapsulotomi harus agak lebar, inti dilepaskan denga sistotom atau hidro diseksi. Dengan “vectis” irigasi BSS pada tangan kanan, dibantu jari telunjuk tangan kiri, menyusur belakng lensa dengan menekan iris, irigasi dikaukan terus sehingga inti hanyut keluar. Hati hati, mudah terjadi ruptur kapsul posterior.

10.   Ekspresi nucleus dengan tehnik inter kapsuler. Kapsulotomi bentuk D, kemudian hidro-diseksi, ekspresi nucleus dengan dua tangan. Dapat juga dibantu VEM di bilik mata depan.

11.   Pembersihan korteks. Korteks lunak dan penderita tua akan mudah sekali dibersihkan, cukup dengan irigasi. Korteks yang keras dan penderita muda memerlukan irigasi dan aspirasi. Cara  manual dengan menggunakan McIntyre, Simcoe atau Pearce. Cara otomatik dengan Alcon, SITE, OMS atau Storz.

12.    Yang perlu diperhatikan adalah : jahit kornea kadang belum perlu dilakukan, lubang aspirasi menghadap ke kornea, lubang aspirasi dengan cara otomatik harus tertutup korteks, (tetapi jika kapsul teraspirasi, aspirasi segera dihentikan), aspirasi korteks jam 12 sering kali sulit dilakukan, demikian juga aspirasi pada PSC (katarak sub-kapsuler posterior) mungkin memerlukan poles atau vakum. Kapsul posterior yang teraspirasi memberikan gambaran seperti bintang. Aspirasi ujung kapsul akan menyebabkan pupil tertarik. Kapsul penderita tua lebih kaku. Tehnik inter-kapsuler memerlukan irigasi yang lebih sedikit. Korteks bersih adalah hal yang ideal, tetapi lebih baik menyisakan sedikit korteks yang akhirnya di resorbsi daripada menghadapi resiko robekan kapsul posterior dan prolaps vitreous.

13.   Pembersihan kapsul posterior untuk menghindari kontraksi, distorsi atau Elschnig’s Pearls dengan menggunakan iigasi aspirasi, Kratz scratcher, olive bulb polisher atau Terry squeegee.

Manual SICS

1.      Anestesi, jahitan kendali dan insisi khusus, sehingga insisi 6 mm tanpa jahitan bias kedap air, antara lain bentuk Chevron ( Pallin 1990), bentuk Frown atau bentuk Lurus, semua dengan struktur 3 bidang, termasuk membuat “sleral tunnel” dengan pisau khusus.

2.      Visko-elastik

3.      Kapsuloreksis

4.      Hidro-diseksi (tidak memerlukan hidro-delineasi)

5.      Visko-elastik

6.      Nukleus diprolaps (prolapsing, flipping) ke bilik mata depan (lihat video) dengan kanula  hidro-diseksi atau dengan Sinskey hook.

7.      Visko-elastik sebagai “bantal” di depan dan belakang nucleus.

8.      Irrigating-vectis, nucleus diekstraksi

9.      Pada tiap tiap tahap di atas, bila tidak tercapai tujuan yang dimaksudkan, dapat dilakukan konversi ke ECCE dengan beberapa jahitan luka operasi.Hal ini perlu diingat oleh operator, karena jika operator terlalu menuruti ego-nya akan berakibat terjadi trauma pada endotel yang berat, terjadi komplikasi vitreous prolaps, maupun komplikasi lain yang amat berbahaya bagi penderita kelak.

10.  Irigasi dan aspirasi sisa masa lensa

11.  Visko-elastik

12.  Lensa intra-okuler.

13.  dan seterusnya.

Fakoemulsifikasi

Bagi pemula, perlu mengikuti kursus, melihat video, mengikuti wet-lab, mengenal mesin fako dan fungsinya (memerlukan pembahasan tersendiri). Tehnik ekstra-kapsuler (ECCE) adalah mutlak. Konversi dari fako ke ECCE perlu dilakukan pada beberapa kasus pertama

1.      Insisi

2.      Kapsulotomi anterior

3.      Hidro-diseksi dan hidro-delineasi

4.    Emulsifikasi nukleus : ada 3 tahap yaitu : sculpting (mengeruk), mobilisasi nucleus dengan second-instrument dan emulsifikasi sisa nucleus. Keberhasilan setiap tahap akan mempermudah tahap berikutnya. Sculpting relatif mudah, terutama jika ada adhesi antara nucleus dan korteks, sehingga nucleus tidak menjauhi tip sewaktu emulsifikasi. Jumlah yang di sculpting tergantung dari kerasnya nucleus. Nucleus yang lebih keras memerlukan sculpting sebanyak mungkin supaya second-instrument dapat memegang inti lensa. Perlu diketahui, kapsul anterior harus sudah tidak ada, karena dapat ter-aspirasi. Pedal fako-emulsifikasi (posisi 3) hanya diinjak seperlunya saja, untuk menghemat waktu fako (phaco-time). Dalamnya sculpting sangat bervariasi diantara kasus satu dengan yang lain. Bagi pemula, cukup melakukan tahap sculpting, kemudian pindah pada ECCE yang biasa, sampai beberapa kasus tercapai. Perlu juga untuk menghindari nucleus grade 1, sebab bila terdapat nucleus grade 1 yang melekat pada kapsulnya, mudah terjadi kerusakan kapsul atau zonula. Tahap berikutnya adalah mobilisasi nucleus (manipulation and loosening). Tujuannya untuk melepaskan nucleus dari perlekatannya di posterior dengan nucleus mikro-manipulator atau irigasi (hidrodiseksi). Pedal fako posisi 1, nucleus di putar untuk mengetahui apakah sudah lepas dari perlekatannya di posterior. Pedal posisi 2 dan terakhir 3, sehingga pinggir nucleus mulai di emulsifikasi. Demikian seterusnya sampai tahap emulsifikasi sisa nucleus.

5.      ( Pada saat ini terdapat banyak sekali tehnik fako-emulsifikasi mutakhir, misalnya tehnik Stop-Chop, Chop-chop-chop, maupun Pre-chop, yang memerlukan alat yang sangat bervariasi, perlu ketrampilan yang berbeda dan memerlukan waktu fako yang lebih pendek, sehingga komplikasinya sangat minimal – beberapa tehnik akan ditampilkan pada video )

VII. PENUTUP.

            Telah dibahas tahap ekstraksi lensa pada operasi katarak dengan bermacam macam tehnik. Semoga bermanfaat. Kritik dan saran membangun sangat diharapkan.

                                                                            

DAFTAR PUSTAKA

Packard RBS, Kinnear FC: Manual of Cataract and Intra-ocular Lens Surgery, Churchill Livingstone, Longman Group (FE) Ltd, 1^st ed, 1991, pp. 5 - 62

Sorensen JT, Mirhashemi S, Mittelstein M: Easier, Less invasive Cataract Surgery, Optex Ophthalmologics Inc, http://www.atlan.com/catarex/, January/25/02

American Academy of Ophthalmology: Lens and Cataract, section 11, 1997-1998, pp. 3-5, 77-117

Gutie`rrez-Carmona FJ: Manual Multi-phacofragmentation thtrough a 3.2 mm clear corneal incision, J Cataract Refract Surg, vol 26, October, pp.1523-1528, 2000

Akura J, Kaneda S, Hatta S, Matsuura K: Manual sutureless cataract surgery using a Claw vectis, J Cataract Refract Surg, vol 26, April, pp.491-496, 2000

Kimura H, Kuroda S, Mizoguchi N, Terauchi H, Matsumura M, Nagata M: Extracapsular cataract extraction with a sutureless incision for dense cataract, J Cataract Refract Surg, vol 25, September, pp.1275-1279, 1999

Kansas PG: Phacosection, Surgical Technique, unpublished

Fry LF: Small Incision Planned Extra, unpublished

Willshaw HE: Practical Ophthalmic Surgery, Longman Singapore Publ., 1^st ed, 1992, pp. 68-70

LAMPIRAN
Grade I :   Soft nucleus : mudah ditembus  tip U/S  atau instrumen lain ( spatula)
                 Inti lensa masih transparan
                 Warna abu2 muda
                 Pada umumnya kekeruhan pada korteks / subkapsuler
                 Sering ditemukan pada katarak pre-senilis
Grade II :  Slightly hard nucleus : bila ditembus tip U/S ada tahanan sedikit
                 Warna abu2 muda atau  kuning keabuan
                 Sering ditemukan pada katarak pre-senilis
                 terutama katarak sub-kapsuler posterior
Grade III: Moderately hard nucleus : sangat tepat untuk ahli bedah pemula
                 Berwarna kuning jika katarak nuclear predominan pada bagian
                 perifer lensa, atau berwarna abu2 pada katarak kortiko-kapsuler pada
                 penderita umur 60-65 tahun
Grade IV:Hard nucleus : perlu waktu lama dan manipulasi lebih banyak untuk  fragmentasi material    lensa sehingga tidak cocok untuk ahli bedah pemula
                  Tehnik yang cocok adalah nukleo-fraksi
                  Berwarna kuning-coklat
                  Terdapat pada katarak senilis lanjut dengan nucleus yang besar
Grade V:    Very hard nucleus : Tidak cocok untuk tehnik fako-emulsifikasi
                  Nukleus berwarna coklat-hitam. Katark sudah sangat lama diderita.