Toxoplasmosis Okular
Definisi
Toxoplasmosis okular adalah
suatu infeksi parasit sistemik disebabkan oleh Toxoplasma gondii. Toksoplasmosis adalah penyebab korioretinitis
paling umum pada manusia dan merupakan 28 % dari kasus uveitis posterior. 1
Etiologi
Toksoplasmosis disebabkan oleh Toxoplasma gondii, suatu protozoa
intraseluler obligat. Toxoplasma gondii
adalah protozoa koksidia. Takizoitnya oval atau seperti bulan sabit,
bermultiplikasi hanya dalam sel hidup, dan berukuran 2-4 x 4-7 µm. Kista
jaringan, yang berdiameter 10-100 µm, dapat mengandung beribu-ribu parasit dan
menetap dalam jaringan, terutama susunan saraf pusat dan otot skelet serta otot
jantung, sepanjang umur hospes tersebut.1,6
Patogenesis
Manusia dapat terinfeksi oleh
parasit ini oral (melalui makanan) yang mengandung kista parasit,
transplasental organ atau melalui tangan yang terkontaminasi (misalnya pada
petugas labolaturium, perkebunan, peternakan dan lain-lain).5
Toxoplasma gondii bersifat neurotrofik dan telah
ditunjukkan pada lokasinya di dalam retina mata manusia. Struktur yang
berdekatan dengan koroid, sklera dan vitrues secara sekunder terlibat. Sebuah
daerah granuloma dibentuk di retina, berisi zona sentral dari nekrosis dan
leukosit polimorfonuklear. Sebuah zona dari sel plasma,
limfosit, dan sel raksasa mengelilingi daerah nekrosis. 6
Susunan retina mengalami
kerusakan menyeluruh secara lokal. Keterlibatan respon radang yang hebat
menyebabkan jumlah kerusakan jaringan yang layak. Debris seluler dan eksudat
radang dilepaskan ke dalam cavum vitreus dari retinitis aktif. 6
Klasifikasi
Terdapat dua bentuk
toksoplasmosis dari cara penularannya:6
1.
Bentuk kongenital
Infeksi terjadi in uterus sepertiga bayi yang lahir dari ibu yang
terjangkit toksoplasmosis sewaktu hamil, terutama selama trimester ketiga akan
terkena. Parasit mencapai fetus melalui plasenta. Biasanya ibu tidak
menunjukkan tanda-tanda toxoplasmosis yang jelas.
Pada anak yang menujukkan
toxoplasmosis terdapat juga peninggian titer toxoplasmosmin pada ibu pda waktu
infeksi inutero terhadap bayi, ibu belum mempunyai antibodi yang cukup. Bila
sebelum ibu melahirkan telah mempunyai antibodi yang cukup, maka anak akan mati
akibat reaksi antigen-antibodi dari ibu terhadap anaknya. Kelainan mata
ditemukan biasanya bilateral.
Transmisi kongenital
toksoplasmosis sering terjadi ketika seorang wanita terinfeksi Toxoplasma
gondii sewaktu hamil. Transmisi tranplasental Toxoplasma gondii
meningkat ketika terjadi pada trimester kedua dan ketiga kehamilan, akan tetapi
penyakit yang diderita oleh janin akan lebih parah ketika infeksi terjadi pada
trimester pertama. 1,6
Trias klasik toxoplasmosis
kongenital adalah hidrosefalus, kalsifikasi serebral dan koreoarefinitis.
Koreoafinitis merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan dan dapat
pula gejala satu-satunya. Selanjutnya pada anak yang menderita toxoplasmosis
kongenital tersebut dapat terjadi kebutaan, strabismus, atau mikrophthalmia dan
berbagai kelainan organ lain. 6
2. Bentuk
didapat
Parasit ini ditemukan pada darah,
liur, urin dan kotoran binatang penjamu (host). Manusia dapat terkontaminasi
dengan bahan yang mengandung parasit ini :
a.
Terutama melalui jalan napas
b. Makanan
yang kotor/mentah.
Walaupun penularan lebih mudah
terjadi tetapi hanya 1% populasi yang terinfeksi yang menunjukkan tanda-tanda
korioretinitis. Kelainan pada mata biasanya unilateral. Toxoplasmosis didapat
mengenai orang dewasa muda dan ditandai oleh malaise generalisata,
limfadenopati, nyeri tenggorokan, dan hepatosplenomegali yang serupa dengan
gejala pada mononukleosis infeksiosa. 6
Diagnosis
1.
Gambaran klinis
Gambaran klinik toxoplasmosis
okular antara lain 6:
Gejala subyektif berupa:
a. Penurunan tajam penglihatan
·
Lesi retinitis atau
retinokoroiditis di daerah sentral retina yang disebut makula atau daerah
antara makula dan N. optikus yang disebut papilomuskular/bundle.
·
Terkenanya nervus optikus.
·
Kekeruhan vitreus yang tebal.
·
Edema retina
b. Biasa tidak
ditemukan rasa sakit, kecuali bila sudah timbul gejala lain yang menyertai
yaitu iridosiklitis atau uveitis anterior yang juga disertai rasa silau. Pada
keadaan ini ,mata menjadi merah.
c. “Floaters”
atau melihat bayangan-bayangan yang bergerak-gerak oleh adanya sel-sel dalam
korpus vitreus.
d. Fotopsia, melihat
kilatan-kilatan cahaya yang menunjukkan adanya tarikan-tarikan terhadap retina
oleh vitreus.
Gejala obyektif berupa:
a. Mata tampak
tenang.
b. Pada pemeriksaan oftalmoskop tampak gambaran sebagai
berikut :
·
Retinitis atau retinikoroiditis
yang nekrotik.
·
Lesi berupa fokus putih
kekuningan yang soliter atau multipel, yang terletak terutama di polus
posterior, tetapi dapat juga di bagian perifer retina.
·
Papilitis atau edema papil.
·
Kelainan vitreus atau vitritis. Pada vitritis yang ringan akan tampak sel-sel. Sering sekali vitritis
begitu berat, sehingga visualisasi fundus okuli terganggu.
·
Uveitis anterior atau
iridosiklitis, dan skleritis Gejala ini dapat mengikuti kelainan pada segmen
posterior mata yang mengalami serangan berulang yang berat (5).
Korioretinitis merupakan gejala
klinis yang paling sering ditemukan dan dapat pula merupakan gejala
satu-satunya. Makula merupakan daerah yang paling sering terkena dan lesi
biasanya ditemukan bilateral. Lesi aktif pada mulanya berwarna kekuningan
dengan batas tidak jelas tertutup eksudat.6
Lesi dapat pula multipel atau
unilateral, atau lesi mengenai makula pada satu mata dn mengenai bagian perifer
retina pada mata lain 6. Pecahnya kista pada tepi berpigmen dari
jaringan parut retina menyebabkan lepasnya organisme kemudian membentuk lesi
satelit kecil di sekitar lesi primer. Gangguan visus dapat berupa skotoma
sampai buta total tergantung luasnya lesi. Dapat pula bermanifestasi sebagai
miopia atau strabismus. Reaktivasi korioretinitis dapat terjadi setiap waktu 6.
Keterlibatan okular dalam kasus
kongenital adalah selalu bilateral dan tidak mudah dibedakan (dalam fase aktif)
dengan toxoplasmosis okular didapat. Infeksi okular yang ganas sering
menimbulkan nistagmus, katarak,membran pupilar, organisasi vitreus, dan
mikrofthalmus.
Untuk mendapatkan diagnosis pasti
dapat digunakan beberapa cara sebagai berikut :
a. Pemeriksaan langsung tropozoit atau
kista
b. Isolasi parasit
c. Biopsi kelenjar
d. Pemeriksaan serologi
e. Pemeriksaan radiologis
2. Pemeriksaan Serologis 1,5,6
a.
Uji pewarnaan Sabin – Feldman adalah sensitive dan spesifik.
Uji ini terutama mengukur
antibody IgG. Hasilnya harus dinyatakan dalam Unit Internasional (UI / mL), hal
ini didasarkan pada rujukan standar internasional serum dari Organisasi
Kesehatan Sedunia (WHO). Tidak dipakai lagi karena pelaksanaannya sulit.
b. Uji
antibody fluoresens IgG (IgG – IFA)
Uji antibodi fluoresen IgG
mengukur antibodi yang sama seperti pada uji pewarnaan, dan titernya cenderung
parallel. Anti body ini biasanya tampak 1-2 minggu sesudah infeksi, mencapai
titer tinggi (>1:1000) sesudah 6-8 minggu, dan kemudian menurun dalam waktu
berbulan-bulan sampai bertahun-tahun.
c.
Uji aglutinasi ( Bio – Merieux, Lyon, Prancis )
Uji
aglutinasi tersedia di pasaran Eropa (misalnya, formalin, preserved whole
parasite digunakan untuk mendeteksi IgG). Uji ini tepat, sederhana untuk dilakukan, dan tidak mahal.
d. Uji
antibody fluoresens IgM ( IgM – IFA )
Uji antibodi fluoresens IgM
berguna untuk diagnosis infeksi T. gondii akut pada anak yang lebih tua karena
antibodi IgM tampak lebih awal ( sering pada 5 hari sesudah infeksi) dan
menghilang lebih cepat dari pada antibody IgG. Baik uji IgG – IFA maupun IgM –
IFA dapat menunjukan hasil positif – palsu yang disebabkan oleh faktor
rheumatoid.
e.
Double – sandwich enzyme – linked
immunosorbent assay (ELISA – IgM)
ELISA-IgM lebih sensitif dan
spesifik dari pada uji IgM – IFA untuk deteksi antibody IgM toksoplasma..
f.
Reaksi rantai polymerase (PCR)
Reaksi rantai polimerase
digunakan untuk memperbesar DNA T. gondii,
yang kemudian dapat di deteksi dengan menggunakan probe DNA. Pada pemeriksaan
ini penderita korioretinitis akibat toksoplasmosis biasanya terdapat titer IgG
yang rendah dan IgM yang negatif.
3. Pemeriksaan Radiologis
Kalsifikasi serebral merupakan salah satu tanda toksoplasmosis kongenital.
Gambaran ini dapat noduler atau linier. Pemeriksaan CT scan akan lebih jelas
menunjukkan tingkat beratnya kerusakan terjadi.6
Diagnosis Banding
Diagnosis banding lesi yang
menyerupai toxoplamosis okular meliputi cacat kolobomatosa kongenital dan lesi
radang lain karena sitomegalovirus, Treponema
pallidum, Mycobacterium tuberculosis,
atau vakulitis. 5,6
Penatalaksanaan
Toxoplamosis okular adalah
penyakit yang berulang dan progresif yang memerlukan pemberian terapi multipel.
Lesi kecil di perifer retina yang tidak
disertai banyak sel-sel di dalam vitreus dapat dibiarkan tanpa pengobatan. 1
Pengobatan
retinokoroiditis toksoplasmik dapat dimulai dengan serentak memberikan
pirimetamin 25 mg per oral per hari, dan sulfadiazin 0,5 – 1 g per oral empat
kali sehari selama 4 minggu. Dosis
makan sebanyak 75 mg pirimetamin dan 2 g sulfadiazin diberikan pada awal
pengobatan. Selain ini, pasien diberi 3 mg kalsium leukovorin per oral dua kali
seminggu dan urin harus dijaga agar tetap alkalis dengan minum 1 sendok teh
natrium bikarbonat setiap hari. Karena pirimetamin dapat menimbulkan depresi
sum-sum tulang, fungsi hematopoetik harus dipantau.1,5
Alternatif
lain untuk menghadapi toxoplasmosis okular adalah pemberian clindamicin 300 mg
per oral empat kali sehari, dengan trisulfapyrimidine, 0,5 – 1 g per oral empat
kali sehari. Clindamicin dapat menimbulkan kolitis pseudomembranosa pada 10-15%
pasien. Minocicline ternyata efektif untuk mengobati toxoplasmosis okular
eksperimental.1
Antibiotika
lain yang ternyata efektif untuk toxoplasmosis okular adalah spiramycin dan minocyclin. Spiramycin
khususnya berguna selama kehamilan. Pernah dianjurkan fotokoagulasi dan
krioterapi, namun prosedur ablatif ini dapat mengakibatkan komplikasi seperti
perdarahan retina atau ablasio retina. Membran- membran neovaskular tertentu
yang disebabkan toksoplasmosis dapat dirawat dengan fotokoagulasi.1
Uveitis
anterior pada toxoplasmosis okular dapat diobati dengan tetes mata prednisolon
1 % tiga sampai empat kali sehari dan tetes mata homatropin 5 % dua kali
sehari. Dapat ditambahkan timolol maleat (tetes mata 0,25%) jika tekanan
intraokuler meningkat.1
Suntikan
steroid periokuler dikontraindikasikan.
Kortikosteroid sistemik bersama obat antimikroba dapat diberikan untuk
lesi radang yang mengancam penglihatan. Kortikosteroid jangan diberikan tanpa
dukungan antimikroba secukupnya.1,5
Komplikasi
Komplikasi- komplikasi
toxoplasmosis okular, antara lain: 5
2.
Oklusi cabang vena retina
3.
Oklusi cabang arteri retina
4. Tractional retinal detachment
5.
Katarak
6.
Glaukoma
7.
Sinekia posterior
8.
Edema makular kistoid
9.
Perivaskulitis retina
10. Atrofi
optic
Tanpa terapi, korioretinitis
sering kambuh. Keterlambatan diagnosis dengan terapi, hipoglikimia perinatal,
hipoksia, hipotensi, infeksi pirau (shunt) berulang, dan gangguan penglihatan
berat dihubungkan dengan prognosis yang lebih jelek pada bayi-bayi yang
terinfeksi.6
Pengobatan dengan pirimetamin
dan sulfadiazine tidak melenyapkan parasit dalam bentuk kista. Belum tersedia vaksin yang protektif.5,6
Daftar Pustaka
1. Sidarta Ilyas,
G.D,Asbury,T.,Riordan,P.Oftalmologi Umum.Edisi
14.Penerbit Widya Medika,Jakarta:2000.Hal 162-163,335.
2. Sidarta
Ilyas, dkk, 2000, Sari Ilmu Penyakit Mata, Balai Penerbit FK UI, cetakan 2,
Jakarta.
3.
Widjana, Nana. 1993. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Abadi Tegal, cetakan 6, Jakarta
4. Johns, K,J et al. Basic and Clinical Science Course: Retina and Vitreous; Focal and Diffuse
Chorioretinal Inflammation. United States: American
Academy Of Ophthalmology.2008.
5. Suhardjo, Utomo
PT, Agni AN. 2003. Clinical
Manifestations of Ocular Toxoplasmosis
in Yogyakarta, Indonesia: Clinical Review of 173 Cases.Volume 34 No.2,
available from http://www.erfilts.multiply.com.journalitem43-19k
diakses tanggal 13 Juni 2010
6. Gandahusada S,
1988, Diagnosis dan Tatalaksana Penanganan Toksoplasmosis, Seminar sehari
Penyakit-penyakit manusia yang ditularkan oleh hewan piaraan, Jakarta.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar