INERVASI ORBITA

INERVASI ORBITA

 PENDAHULUAN

          Tubuh kita merupakan suatu sistem yang terdiri dari berbagai macam organ dan saling terintegrasi oleh berbagai macam sistem koordinasi. Salah satu sistem yang mengatur tubuh kita adalah sistem persyarafan.

            Sistem persarafan kita diatur menjadi suatu sistem yang kompleks yang  juga mengatur mata sebagai indera penglihatan  sehingga mata dapat menjalankan fungsinya dengan sempurna.

            Mata  di dalam fungsi persarafannya diatur langsung oleh 6 dari 12 saraf cranialis yang merupakan bagian dari sistem saraf perifer.  Keenam saraf cranialis tersebut adalah   nervus optikus ( N. II ), nervus occulomotoris ( N.III ),   nervus trochlearis ( N. IV ), nervus trigeminus (N.V), nervus abducens (N.VI), dan nervus facialis (N.VII). Selain itu sistem syaraf autonom juga mengatur mata kita yaitu sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis. ( 1,2,3)

            Keenam saraf cranialis yang mengatur persarafan ke mata mempunyai fungsi, distribusi topografi di otak yang berbeda-beda. Semuanya akan berintegrasi dan bersinergis sehingga membuat suatu sistem yang akan mengatur mata sehingga dapat menjalankan fungsinya.

Perlunya kita mengetahui tentang persarafan orbita ini, terutama tentang topografinya akan sangat membantu kita dalam mendiagnosa penyakit lebih dini sebelum kita melakukan pemeriksaan penunjang.

Dalam sari pustaka sebelumnya telah dibahas persarafan orbita secara umum, tapi dalam sari pustaka kali ini  akan dibahas persarafan  pada orbita lebih detail, baik mengenai anatomi serta fisiologi termasuk kelainan-kelainan yang terjadi ,  yang dapat membantu kita dalam mendiagnosa suatu penyakit.

NUKLEUS  NERVUS CRANIALIS

Dalam mempelajari persarafan dimata, perlu kiranya kita mengetahui bagaimana perjalanan dari saraf tersebut. Perjalanan dari keenam nervus cranialis akan dimulai dimana nukleus/ badan sel sarafnya berasal sampai kepada tempat dimana axon  nervus cranialis tersebut sampai pada tempat menjalankan fungsinya.

Letak nukleus terdistribusi di Hipothalamus, Mid brain  dan Pons serta Medula Oblongata

Secara anatomi, nervus optik bermula di diskus optik tapi secara  fungsionalnya berada di sel ganglion retina. Bagian awal dari nervus optik diwakili oleh sekitar 1 juta sel ganglion yang kemudian melewati sklera melalui lamina cribrosa.

      Nervus okulomotor, akan memulai nukleusnya di midbrain/mesencephalon setinggi colliculus superior.

Nukleus dari nervus III terdiri atas 3 bagian menurut Warwick yaitu :

1.      Kolom-kolom sel lateral ,  yang akan mempersarafi otot-otot ekstra okuler, termasuk di dalamnya adalah kolom dorsal untuk m.rektus inferior ( IR ), kolom intermedius untuk m.obliqus inferior ( IO ), kolom ventral untuk m.rektus medial ( MR ) dan kolom medial yang akan memberikan serabut menyilang pada m.rektus superior kontralateral ( SR ).

2.      Inti sentral kaudal ( CCN ), yang berada di tengah dan  sepertiga bagian kaudal dari inti nervus okulomotor. Inti ini akan memberikan persarafan kepada m.levator palpebra pada kedua sisi.

3.      Inti visceral,  terdiri dari 2 yaitu  inti dari Edinger – Westphal ( E-W) dan inti median anterior. Kedua inti ini akan memberikan serabut parasimpatis preganglioner ipsilateral dan kemudian akan bergabung dengan serabut somatomotorik N.III ( oblique inferior) untuk kemudian berakhir di ganglion siliare yang akan mengontrol konstriksi pupil dan fungsi akomodasi. (5)

Nervus trokhlearis mempunyai nukleus  berlokasi di dorsocaudal mesencephalon tepat  dibawah aquaduktus serebral dan dibawah nukleus n.okulomotor.

Nukleus trigeminus bermula dari midbrain, pons dan  ke medulla sampai ke cervical cord, yang bergabung dengan spinal cord.

Secara anatomi nukleus trigeminus terbagi 4 yaitu dari caudal ke rostral. Ketiga nukleus ini menerima informasi sensoris dan motorik yang berbeda-beda.

1.      Nukleus sensoris utama

Merupakan  nukleus  yang terletak di samping akuaductus dan batas caudal dari ventrikel IV, yang akan  menerima impuls proprioseptif  melalui sensori root nervus trigeminus yang membawa rangsang sensoris melalui nervus nasosiliaris dari kornea, dan konjungtiva.            

2.      Nukleus Motorik

Nukleus  ini  menerima  serabut  saraf  dari  cerebral  hemisphere, retikular  formation, red nukleus , medial longitudinal fasciculus (MLF), dan nukleus mesencephalic. Nukleus motoris  trigeminus yang terletak dimedial dari nukleus sensoris. Serabut motoris keluar dari  sisi lateral pons, yang  mengikuti cabang ketiga N.V yang mensuplai untuk otot mengunyah, tensor tympani  .

3.       Nukleus spinal

Terletak di sepanjang medula oblongata  sampai ke spinal C4 dan akan menerima rangsang raba, nyeri dan suhu. (7,8)

4.      Nukleus Mesencephalic

Nukleus ini menerima rangsang proprioseptif dan deep sensation dari otot mengunyah , otot wajah dan otot ekstraokuler.

Nukleus nervus abdusen berlokasi di pons diatas dasar ventrikel 4 setinggi colliculus facialis. Nukleus nervus abdusen dekat dengan garis tengah seperti halnya nervus okulomotoris dan nervus trokhlearis  sebagai motor nukleus, serabutnya lalu menuju ke ventral  dan akhirnya keluar di perbatasan bagian bawah pons dan bagian atas pyramid (bagian dari medula oblongata) . Nukleus nervus abdusen juga berada di medial dari traktus corticospinalis ( traktus pyramidalis ) yang mengontrol fungsi motorik dan sensoris dari traktus spinalis. (7)

Nukleus dari nervus abdusen mempunyai 2 buah nukleus  yang mengontrol fungsi motorik yaitu nukleus motorik pada satu sisi dan nukleus interneuron yang melintas garis tengah dan mengontrol sisi kontralateralnya dari m.rektus medial yang juga diinervasi oleh nervus okulomotor.(7,8)  

Nukleus nervus fasialis berada  di pons dan lateral dari nukleus nervus  abdusens dan  di medial dari nukleus  vestibulocochlear  dan   di dalam   perjalannnya   bergabung  dengan  nervus intermedius.Nervus facialis sendiri sebenarnya adalah serabut motorik tapi setelah bergabung dengan nervus intermedius berubah menjadi fungsi menjadi sekretomotorik. ( 7 )

Ada 3 nukleus nervus facialis pada pons, yaitu

-          nukleus motoris  dimana serabut motoriknya akan berputar ke posterior melewati nukleus nervus abdusen yang akan mengatur otot-otot mimik.

-          nukleus salivari superfisial memberikan serabut para simpatis untuk kelenjar saliva dan kelenjar lakrimal.

-          nukleus solitarius untuk mensuplai chorda tympani.(7)

Terlihat bahwa letak nukleus tersebut berdekatan yang memungkinkan jika terjadi penekanan pada daerah pons misalnya akan memperlihatkan gejala parese bukan hanya pada salah satu nervus saja tapi juga nervus lain yang berdekatan.

TOPOGRAFI,  FISIOLOGI DAN PATOLOGI 

1.     Nervus Optik

Nervus optik memiliki panjang sekitar 50 mm, yang secara topografi akan dibagi menjadi 4 segmen, yaitu :

a.    Bagian intraokuler, yang memiliki panjang 1,5 mm dan dibagi atas zona prelaminar, zona laminar dan zona post laminar.

b.    Bagian intraorbita, yang memiliki panjang kira-kira 28 mm yang memiliki bentuk S yang memudahkan pergerakan bola mata tanpa peregangan. Dibagian ini nervus optik sudah bermielin dan dibungkus oleh lapisan menings. Pada apeks orbita, nervus optik akan dikelilingi oleh Annulus Zinn yang merupakan origo dari  4 muskulus rektus  dan m. oblique superior.

c.   Bagian intrakanalikular, dimana akan melewati foramen optikum yang panjangnya kira-kira 6 mm. Di dalam kanalis optikum ini, nervus optik lebih terfiksasi karena duramaternya akan bergabung dengan periosteum.

d.   Bagian intrakranial yang memiliki panjang kira-kira 10 mm dan di bagian ini nervus optik akan tidak bermielin kembali. Bagian anterior dari arteri karotis interna akan berada di bawa sedikit ke temporal dari nervus ini.( 1,2,10)

Di kiasma yang berada di anterior hipotalamus dan anterior dari ventrikel 3,  akan berkonfigurasi dimana serabut-serabut nervus optik yang berasal dari nasal akan mengadakan persilangan sedangkan bagian temporal tetap akan berjalan pada sisi yang sama. Di daerah ini sangat kaya akan vaskularisasi dimana pada daerah ini kiasma akan di suplai oleh proximal arteri serebralis anterior dan arteri komunikans  anterior, selain itu juga sangat berdekatan dengan kelenjar hipofise.

Dari kiasma, nervus optik berlanjut ke traktus optik dimana serabut nervus optik yang dari temporal ipsilateral akan bergabung dengan bagian nasal kontralateral. Seluruh serabut sebelum sampai ke korpus genikulatum lateral, sebagian akan menuju ke nukleus pretektal yang akan mengatur reflex pupil  sedangkan sebagian besar akan menuju ke korpus genikulatum lateral yang berperan dalam lintas penglihatan.  Korpus genikulatum  merupakan nukleus dari nervus optik dan selanjutnya nervus optik akan berlanjut sampai ke korteks penglihatan .  Korpus genikulatum lateral terletak  di bawah talamus posterior dan di temporal pulvinar , selanjutnya oleh radiasio optik atau traktus genikulokalkarina  akan berakhir di korteks primer penglihatan di lobus oksipital. (1, 2, 10)

Fungsi nervus optik

            Nervus optik merupakan saraf  somatik spesial afferen yang artinya spesial sensoris yang serabut sarafnya hanya di ada di intrakranial dan tidak ada di batang otak dan spesial sense ( hearing, vision, balance dan smell ).  Sel fotoreseptor pada retina menjadi reseptor dalam menerima informasi visual. Informasi visual berupa cahaya yang akan diubah menjadi impuls saraf yang akan dihantarkan oleh nervus optik sampai ke korteks penglihatan kita sehingga akhirnya kita dapat melihat suatu objek. ( secara detail dibahas di sari pustaka lintas penglihatan ).

Gangguan pada nervus optik

            Di sepanjang perjalanan nervus optik, banyak sekali struktur-struktur  berdekatan yang  dapat menjadi penyebab gangguan pada nervus optik. Mulai dari retina sampai ke korteks penglihatan dapat menimbulkan gangguan pada nervus optik ini.

Kelainan tersebut termasuk diantaranya :

1.            Kegagalan cahaya untuk mencapai retina, misalnya akibat kekeruhan media refrakta.

2.            Penyakit pada retina, seperti retinitis pigmentosa, perdarahan  pada makula,

3.            perdarahan pada retina sampai ablatio retina.

4.            Penyakit atau kelainan pada nervus optikus seperti neuritis optik, neuritis retrobulbar, dan atrofi nervus optikus.

5.          Adanya fraktur pada tulang sphenoid yang mengkompressi nervus optik pada kanalis optikum

6.          Adanya aneurisma di sekitar kiasma yang akan mengkompressi nervus optik, Misalnya oleh arteri karotis  interna, arteri serebralis anterior atau a. komunikansanterior. Juga aneurisma oleh arteri – arteri lain yang mensuplai di sepanjang perjalanan nervus optik sampai ke   korteks penglihatan.

7.          Adanya tumor yang dapat membuat penekanan langsung pada nervus optik atau pada pembuluh darah yang mensuplai nervus optik (  tumor hipofise).(10)

Jika terjadi lesi pada N.II akan mengakibatkan gangguan pada fungsinya yaitu :

-           Gangguan pada ketajaman penglihatan

-      Gangguan pada refleks pupil

-           Gangguan pada lapangan pandang  ( 10 )

Adapun gambaran defek lapangan pandang tersebut adalah :

1. Partial optic nerve Ipsilateral scotoma pada mata kanan

2. Complete optic nerve Blindness pada mata kanan

3. Optic chiasm Bitemporal hemianopia

4 .Optic tract Homonymous hemianopia

5. Meyer’s loop Homonymous upper quadrant anopia (temp cresc)

6. Optic radiation Homonymous hemianopia dengan macular sparing

7. Visual cortex Homonymous hemianopia dengan macular sparing

8. Macular cortex Central scotomas (bilateral)

2.     Nervus Okulomotor

Nervus okulomotor dalam perjalanannya akan melalui daerah-daerah  sebagai berikut :

-          Bagian intraparenkim di mid brain. Serabut saraf berjalan dari nukleusnya di daerah dorsal tegmentum midbrain,  melewati red nukleus dan  menuju ventral keluar ke mid brain pada bagian medial dari pedunkulus serebri di colliculus superior.

-          Bagian subarachnoid. Setelah keluar dari bagian ventral dari mesencephalon  selanjutnya akan memasuki ruang subarachnoid di depan midbrain pada fossa interpedunkular, dan lewat diantara arteri cerebellaris superior dan arteri cerebralis posterior dan di proksimal dari arteri komunikans posterior.

-          Bagian sinus cavernosus.  Sebelum memasuki sinus cavernosus nervus okulomotor akan menembus duramater di dekat prosesus klinoideus posterior dan selanjutnya akan memasuki sinus cavernousus yang juga berisi nervus trokhlearis, nervus abdusen, nervus trigeminus dan arteri karotis interna. Nervus III  akan berjalan di dinding lateral atas dari sinus cavernus superior, tepat dibawah ligamentum petroclinoid.

-          Bagian Orbita. Nervus III akan memasuki ruang orbita melalui fissura orbitalis superior, dan akan membagi diri menjadi 2 cabang besar yaitu  cabang superior dan inferior.( 11 )

Percabangan Nervus Okulomotor

Setelah keluar dari fissura orbitalis superior, selanjutnya nervus okulomotor akan mempercabangkan dirinya  menjadi dua divisi besar yaitu :

-          divisi superior yang akan menginervasi   m.levator palpebra dan m.rektus superior,

-          divisi  inferior akan menginervasi m. rektus medial, m. rektus inferior dan m.obliqus inferior.

Cabang dari obliqus inferior selanjutnya akan mempercabangkan  serabut parasimpatis preganglion dari nukleus Edinger westphal yang akan menginervasi m.spinkter pupil dan otot-otot siliaris. ( 1, 11 )

GANGLION SILIAR

            Ganglion siliar adalah salah satu ganglion yang berada di mata yang sangat penting dalam letak dan fungsinya. Berlokasi sekitar 1 cm di depan annulus Zinn,  bagian lateral dari arteri opthalmikus diantara n. Optikus dan m. rektus lateral. Strukturnya sangat kompleks dan merupakan pertemuan dari 3 serabut saraf yang berbeda-beda fungsinya, yaitu :

a.       Serabut sensoris yang berasal dari n. Nasosiliaris , cabang dari nervus optalmikus, panjang sekitar 10-12 mm dan berisi serabut sensoris dari kornea, iris dan badan siliar.

b.      Serabut motorik yang berasal dari cabang inferior N. III yang juga mempersarafi m. obliqus Inferior. Serabut ini yang satu_satunya bersinaps dimana serabut postganglionnya akan membawa serabut parasimpatis yang akan menginervasi m.spinkter iris dan badan siliar.

c.       Serabut simpatis yang berasal dari pleksus sekitar arteri karotis interna. Serabut ini hanya lewat dan tidak bersinaps yang akan menginervasi pembuluh darah okuler dan m. dilatator iris. (1, 2, 3)

Fungsi nervus okulomotor

Fungsinya  ada 2 yaitu :

1.    General Somatik efferen ( motoris) dimana serabut sarafnya yang berasal dari nukleus motorik  akan menginervasi  5 otot ekstra okuler , yaitu :

o   M. Rectus superior untuk pergerakan mata keatas

o   M. Rectus medial untuk pergerakan  ke medial

o   M. Rectus inferior untuk pergerakan mata kebawah

o   M. Obliqus Superior untuk pergerakan mata ke atas dan ke medial

o   M Levator palpebra untuk pergerakan bola mata keatas

2      General Visceral Efferen yaitu serabut nervus okulomotor preganglionik para simpatis  yang berasal dari nukleus Edinger Westphal akan menginervasi  otot spinkter pupil yang akan mengkonstriksikan pupil dan muskulus siliaris yang akan mengatur akomodasi.

Third Nerve Palsy ( TNP )

1.      Jika ada gangguan pada nervus okulomotor setelah keluar dari midbrain dan hanya pada satu sisi maka terjadi Unilateral  palsy. Maka yang terlihat adalah

-          `Down and out` dari bola mata karena:

(1)   kelemahan dari m. Rektus medial sehingga terjadi eksotropia/ deviasi

 horisontal,

(2)   kelemahan dari m. Rectus superior dan oblique inferior (keduanya

elevator) dan   m.rectus inferior (depressor) sehingga yang tersisa adalah m. Rektus superior yang membuat mata menjadi arah keluar dan kebawah.

-          Ptosis karena kelemahan dari m.levator palpebra yang membuat palpebra superior tidak dapat diangkat dan mata tidak dapat melihat jelas.

-          Diplopia karena adanya misaligment dari bola mata sehingga penglihatan tidak binokular membuat  mata melihat dobel.

-          Pupil dilatasi akibat terganggunya serabut parasimpatis yang berasal dari subnukleus Edinger Westphal yang mengatur otot spinkter pupillae.

-          Gangguan akomodasi karena gangguan inervasi dari muskulus siliaris (2, 11,12)

2.      Jika lesi mengenai nukleus pada satu sisi ,  akan terjadi unilateral TNP , ptosis parsial kontralateral dan parese elevasi bolamata kontralateral .

 Adanya kontralateral ptosis parsial karena adanya inervasi ke bilateral dari satu nukleus yang sama, sedangkan ptosis ipsilateral yang lebih berat karena lesi pada satu sisi di nukleus akan menekan badan sel dan serabutnya sedangkan yang kontralateral hanya akan parsial karena persarafannya hanya sebagian.  Sedangkan terjadinya palsy elevasi karena nukleus untuk m.rectus superior akan berjalan menyilang, sehingga gejala yang diberikan akan kontralateral.  ( perhatikan letak nukleus nervus okulomotor). Penyebabnya biasa infark atau tumor.

3.      Jika lesi pada serabut setelah dari nukleus tapi masih di mid brain maka akan terjadi :

-          Benedict  Syndrome dgn tanda-tanda ipsilateral flapping tremor dan ataxia karena menekan red nukleus.

-          Weber Syndrome dgn tanda-tanda parese unilateral nervus okulomotor dimata dan disertai alternating hemiparese ( biasanya kontralateral), karena didekat nukleus nervus okulomotor terdapat traktus corticospinal di daerah pedunculus yang mengatur fungsi motorik .(11,12)

Biasanya disebabkan oleh aneurisma atau tumor.

4.      Jika lesi di ruang arachnoid, misalnya terdapat aneurisma  maka yang paling cepat terjadinya  gangguan adalah pupil karena serabut saraf pupil  dari nervus okulomotor yang paling terluar yang terdekat dengan arteri komunikans posterior ( arteri yang tersering terjadi aneurisma).

Jika terjadi perdarahan sub arachnoid misalnya karena ruptur dari aneurisma dan pasien menjadi tidak sadar maka sulit untuk mengevaluasi kelainan yang timbul, maka refleks pupil dapat menjadi hallmark untuk mendeteksi kelainan nervus okulomotor ini. 

 Tapi jika pupil tidak terganggu (spared) sedangkan tanda-tanda parese n.3 yang lain ada, maka itu menjadi tanda bahwa terjadi  parese n.3 karena iskemia terhadap vaskularisasi ke nervusnya misalnya pada DM atau proses demielinating pada nervus nya.

5.      Jika lesi terjadi di sinus cavernosus maka pada keadaan awal nervus okulomotorlah yang pertama terganggu karena serabut pupil nervus okulomotor tepat berada dibawah ligamentum petroclinoid, tapi jika lesi yang lebih besar maka nervus 4 dan nervus 6 serta 2 divisi dari nervus 5 juga akan terkena , misalnya pada keadaan inflamasi.

 Secara anatomis N.III akan terletak  paling atas dibagian sinus cavernosus posterior tapi jika di bagian anterior akan berada dibawah dan medialis dari N.IV . (11,12)

3.     Nervus Trochlearis

Nervus trochlearis sangat unik karena serabut sarafnya yang berjalan ke dorsal akan menyilang garis tengah sebelum keluar ke brainstem, akibatnya lesi setinggi nukleus akan bersifat kontralateral sedangkan pada nervusnya akan ipsilateral.(14, 15,16)

Serabut sarafnya setelah meninggalkan nukleusnya akan memutar ke caudal mesencephalon di periaquaductal grey. Selanjutnya ke medial kembali untuk menyilang garis tengah dan akhirnya akan keluar ke permukaan dorsal (bukannya ventral) antara pons dan  midbrain junction.

Selanjutnya akan memasuki ruang subarachnoid dimana akan berjalan antara arteri serebralis posterior dan arteri serebellaris superior.

Setelah menembus duramater akan memasuki sinus cavernosus di dinding lateralnya, dimana akan bergabung bersama N. III , N.VI, a.karotis interna dan N. V.  Nervus trokhlear akanberada di bawah nervus III dan diatas dari cabang opthalmik dari nervus V. Akhirnya akan memasuki fissura orbitalis superior tapi diluar dari annulus Zinn lalu berjalan diatasnya dan akhirnya akan menginervasi m.obliqus superior. (14,15,16)

 Fungsi nervus trokhlearis

Nervus trokhlearis berfungsi sebagai general somatik efferent (motorik) yang akan menginervasi m.oblique superior yang membuat bola mata bergerak ke bawah dan ke lateral.

Fourth Nerve Palsy ( FNP )

Nervus trokhlearis memiliki panjang 60 mm dan berdiameter sangat kecil yaitu hanya sekitar 0,25-1 mm, hal ini yang membuat nervus trokhlearis sangat fragile/ rentan terhadap tekanan, injuri dan sangat sulit dikenali pada saat operasi.(2)

Lesi setingkat nukleus

Seperti telah dijelaskan sebelumnya bahwa serabut saraf dari nervus trochlearis akan bersilangan dulu di mesencephalon sebelum keluar menuju ruang subarachnoid maka jika terjadi lesi pada nukleus atau serabut saraf sebelum keluar dari midbrain maka akan mengakibatkan paralisis nervus trochlear secara kontra lateral. Penyebab yang tersering pada daerah ini adalah infark, hidrosefalus, dan trauma.

Karena banyaknya struktur-struktur lain berupa nukleus dari nervus cranialis yang lain seperti N. III, N. IV dan N. VI maka biasanya paralisis nervus IV juga akan disertai oleh kelainan dari nervus yang lain seperti light-near dissosiate pupil, Horner sindrom, nystagmus dan Internuclear Opthalmoplegia ( INO ).(14)

Lesi di luar midbrain

            Jika terjadi suatu fraktur tertutup intrakranial ( tersering ), meningioma, carotid cavernosus fistula, infeksi pada sinus cavernosus atau tumor hipofise yang dapat menekan nervus trochlear akan menyebabkan parese dari nervus ini.

 Penekanan atau injury pada nervus ini akan membuat :

-          Mata tidak dapat bergerak ke dalam dan kebawah, sehingga pasien akan  kesulitan untuk membaca atau menuruni tangga.

-          Diplopia adalah keluhan yang tersering dirasakan, berupa vertikal diplopia terutama jika pasien berusaha untuk membaca,  tapi dengan melakukan head tilting atau memutar kepala kearah kontralateral dari otot oblique superior yang parese ( dagu mendekati mata yang terkena) akan memudahkan dan  menghindarkan untuk melihat dobel .

-          Parese dari nervus trochlear yang murni/ sendiri (isolated) kadang sulit untuk dideteksi karena biasanya parese dari nervus ini akan bersama-sama dengan nervus yang lain ( N. III, dan N. VI)  karena dalam perjalanannya di sinus cavernosus dan fissura orbitalis superior selalu berjalan berdampingan.(14,15,16)

6.      Nervus Trigeminus

Nervus trigeminus setelah keluar dari nukleusnya di sepanjang mesencephalon, pons sampai ke medula oblongata, serabut-serabutnya akan bergabung membentuk ganglion Gasseri / Semilunar  di daerah Meckel Cave  yang selanjutnya akan memasuki ruang subarachnoid. Setelah dari ruang subarachnoid akan menembus duramater dan memasuki ruang sinus cavernosus  yaitu cabang opthalmik dan cabang maksilaris.

 Di ruang sinus cavernosus akan berada di nervus ini akan berada di bagian inferior pada sinus cavernosus posterior, tapi setelah di bagian anterior, nervus ini akan berada di superior sebelum akhinya  cabang opthalmik ( V1 ) akan memasuki fissura orbitalis superior yang selanjutnya akan memasuki rongga orbita yang akan menuju ke kulit dahi dan puncak kepala. Sedangkan cabang maksilaris akan memasuki cranium melalui foramen rotundum. Serabut saraf sensorisnya akan mencapai fossa pterigopalatina melalui fissura orbitalis inferior ( wajah, dagu dan gi gi atas ) dan melalui kanalis pterigopalatina ( langit-langit, mukosa hidung dan farings). Cabang mandibularis akan memasuki foramen ovale dan akan menginervasi lidah, gigi bawah, dan kulit rahang bawah.(2, 3, 17, 18)

Percabangan nervus trigeminus

Cabang-cabang N.Trigeminus  adalah :

Nervus Opthalmicus ( V1)

Saraf ini merupakan cabang pertama bersifat sensoris yang pempersarafi glandula lacrimalis, conjuntiva, mukosa  cavum nasi, kulit hidung, palpebra, dahi dan kulit kepala. Membentang ke ventral di dinding sinus lateral cavernosus dibawah n.okulamotorius dan nervus trokhlearis. Menerima serabut simpatis dari pleksus karotikus internus , sebelum memasuki fissura orbitaris superior.

Selanjutnya bercabang  menjadi :

1.      N .Lakrimalis 

 cabang terkecil memasuki orbita melalui tepi lateral fissura orbitalis  superior, membentang pada tepi atas m.rectus lateralis bersama-sama a.lakrimalis. Menerima r.zygomatikus n.maksilaris mengandung serabut sekretori  untuk glandula lakrimalis.

2.      N .Frontalis  

memasuki rongga orbita melalui bagian superior  fissura orbitalis superior  terletak diatas otot dan membentang diantara m.levator palpebra superior dan peiosteum. Pada pertengahan orbita bercabang dua menjadi n.supratroclearis dan n.supraorbitalis.

3.       N.nasosiliaris;  masuk orbita melalui bagian medial fissura orbitalis superior, menyilang n.optikus menuju dinding medial orbita dan selanjutnya sebagai n.ethmoidalis anterior, masuk kedalam cavum cranii melalui foramen ethmoidalis anterior, berjalan diatas lamina kribosa dan turun ke cavum nasi melalui celah disisi crista gali. N.nasosiliaris menerima r.komunikan ganglion siliaris dan mempercabangkan n.siliaris longus, n. siliaris brevis, n.infratrochlearis dan  n.ethmoidalis posterior.(3,18)

Nervus Maksilaris

Dari ganglion trigeminal divisi ini berjalan kedepan pada dinding lateral sinus cavernosus dibawah N.VI, dan meninggalkan fossa crani melalui foramen rotundum dan memasuki bagian superior dari fossa pterygopalatina.

Sesudah memutari sisi lateral processus orbitalis dari os platina, memasuki orbital melalui fissura orbitalis inferior. Berjalan kedepan pada sulcus infraorbitali pada orbital floor dan berubah nama menjadi n.infraobita. Selanjutnya memasuki canalis dan keluar pada pipi melalui foramen infraorbitalis untuk mempersarafi kulit palpebra inferior, kulit sisi hidung dan pipi, bibir atas dan mucosa bibir atas dan pipi.(3,18)

Nervus mandibularis

Divisi ini merupakan divisi yang terbesar. Divisi ini tidak menginervasi orbita

 Fungsi dari nervus trigeminus

1.      Cabang opthalmik adalah general somatik afferent /sensoris ( tactile, proprioceptif, dan nosiseptif ), dimana :

          -  cabang frontal  akan mempercabangkan nervus supratrokhlearis yang akan membawa rangsang  sensoris untuk konjungtiva dan kelopak mata atas dan

               kulit dahi bagian bawah serta nervus supraorbitalis yang akan mensuplai

               palpebra inferior , konjungtiva dan sebagian kulit dahi.

          -  cabang lakrimal akan membawa rangsang  sensoris dari kelenjar lakrimal

              melalui post ganglion pterigopalatina, serta konjungtiva dan kulit sekitar

              sudut  mata bagian lateral.

        -  Cabang nasosiliaris akan mempercabangkan :

• infratrokhlearis yang akan menginervasi untuk sistem drainase lakrimal,

konjungtiva dan kulit sekitar kantus medial.

• nervus siliaris longus akan membawa serabut sensoris dari badan siliar,iris dan  kornea dan  membawa serabut saraf simpatis ke otot dilatator pupil,
•  nervus siliaris brevis akan membawa serabut saraf parasimpatis yang

menginervasi  otot konstriktor pupil dan m siliaris , serta akan membawa

serabut simpatis yang akan menginervasi otot dilatator pupil dan

m.Tarsalis superior.

2.      Cabang maksillaris adalah serabut general somatik afferent/sensoris untuk kelopak mata inferior, bibir atas, gusi dan  gigi bagian atas, dagu, hidung, dan sebagian farings serta sinus frontal, ethmoid dan maxillaris.

3.      Cabang mandibular adalah sensoris untuk gusi bawah, gigi, bibir  bawah sedangkan motoris untuk lidah ,  langit-langit dan otot-otot mengunyah.(17, 18)

Gambar dibawah memperihatkan perjalanan dari nervus trigeminus dan daerah kulit yang dipersarafi ( dermatomnya ).

Apa yang terjadi jika terjadi kelainan pada nervus trigeminus ?

            Jika terjadi gangguan pada persarafan pada nervus trigeminus maka fungsi sensoris dari daerah yang dipersarafi akan memperlihatkan kelainan sesuai dengan dermatomnya.

             Trigeminal Neuralgia ( Tic Douloureux) adalah suatu keadaan dimana terjadinya rasa nyeri pada daerah persarafan sensoris dari nervus trigeminus. Sifatnya ipsilateral dan biasanya disebabkan kompressi dari arteri atau vena di fossa posterior yang akan menekan nukleus sensorisnya. Penyebab infeksi dan degeneratif terjadi di ganglionnya. Penyebab yang lain adalah  intoksikasi kronik alkohol, defisiensi vitamin B1,B12,B6 dan juga dapat karena drug eruption, serta trauma atau fraktur tulang tertutup yang dapat menekan cabang-cabang dari nervus trigeminus ini. Gejalanya tiba-tiba, dan awalnya akan menyerang bibir, pipi, gigi dan  ke bagian mata.

            Kelainan yang dapat terjadi di daerah mata yaitu hilangnya fungsi sensoris yang dibawa oleh cabang-cabang nervus trigeminus seperti cabang V1 (n. Frontal, n.lakrimal ) yang akan mambawa rangsang sensoris dari daerah konjungtiva, kelopak mata atas, kelenjar lakrimal.

            Hal lain yang dapat terjadi adalah gangguan pada fungsi sensoris pada kornea

dan otot-otot iris serta muskulus siliaris yang dibawa oleh nervus nasosiliaris. (18)

Gambar diatas menggambarkan perjalanan rangsang sensoris kornea yang dibawa oleh nervus trigeminalis cabang 1 yang akan dibawa ke nukleus spinalis nervus trigeminus selanjutnya akan dibawa ke nukleus motorik nervus facialis secara bilateral yang akan menbuat mata berkedip karena kontraksi muskulus orbikularis okuli. Jadi jika dilakukan perangsangan pada kornea ipsilateral maka mata kiri dan kanan akan berkedip, tapi jika terjadi lesi pada n. V1 ipsilateral maka mata yang kontralateral tidak akan berkedip juga. Tapi jika kornea kontralateral dilakukan perangsangan maka kedua mata akan berkedip ( affected eye juga ).(18)

7.     Nervus Abdusen

 Nukleus nervus abdusen berada di medial dari nukleus  nervus facialis di pons, serabut saraf nervus abdusen akan berjalan keatas dan kedepan di dalam  pons dan akhirnya keluar di perbatasan bagian bawah pons dan bagian atas  medulla oblongata. (9, 14 )

Serabut saraf selanjutnya  memasuki ruang subarachnoid dan akan menembus duramater pada dorsum sella dari tulang sphenoid, berjalan terus dibawah prosessus clinoid superior dan memasuki sinus cavernosus pada sisi lateral dari arteri karotis interna, dimana nervus okulomotor, nervus trokhlearis dan nervus opthalmikus berada di sisi lateral dari sinus cavernosus. Selanjutnya akan memasuki orbita melalui fissura orbitalis superior dibawah  vena oftalmika . Akhirnya berjalan diantara 2 caput m.rektus lateral dan akan menginervasi muskulus tersebut.(9, 17)

Fungsi dari nervus abducens

Sebagai General Somatik Efferent ( motorik ) dengan menginervasi otot m.rektus lateral yang membuat bola mata bergerak ke arah lateral.

Sixth Nerve Palsy ( SNP)

Gangguan pada setingkat nukleus.

Kerusakan pada nukleus nervus abdusen tidak akan semata-mata kelumpuhan dari nervus abdusen sendiri ( kelemahan dari m. rektus lateral ), tapi lebih kepada gangguan pergerakan horisontal/ lateral (lateral gaze conjugate paralisis) kedua mata. Hal ini disebabkan oleh karena, selain nukleus motoriknya yang mengatur  m.rektus lateral juga ada nukleus interneuron yang menginervasi m. rektus medial yang diinervasi juga oleh nervus okulomotor secara kontralateral. Pada mata normal, pergerakan mata ke lateral (m. rektus lateral) pada satu mata akan berpasangan dengan  pergerakan mata ke medial pada mata yang lain (m.rektus medial), sehingga kedua mata akan melihat pada satu objek yang sama. Semua ini diatur oleh serabut saraf pada Medial Longitudinal Fasciculus (MLF). (9, 14, 17)

Lesi di daerah perifer

Jika terjadi gangguan pada nervus abducen akan menyebabkan diplopia dan strabismus karena dominasi kekuatan dari nervus okulomotor  yang menginervasi m.rektus medial. Bola mata akan bergerak ke medial sehingga untuk menghindari diplopia maka pasien akan berusaha untuk memutar kepalanya  supaya kedua mata dapat melihat sempurna. (9)

Penyebabnya dapat oleh karena tumor,aneurisma atau fraktur  yang dapat langsung menekan nervus ini. Penyebab yang lain yaitu infark, demyelinating, infeksi, penyakit pada sinus cavernosus dan neuropati. Tapi penyebab yang tersering adalah diabetik neuropati .

 Penyebab yang lain adalah Wernicke-Korsakoff  Syndrome yang disebabkan oleh defisiensi thiamine karena alkoholisme  menyebabkan nistagmus dan parese m. rektus lateral  serta Tolosa - Hunt Syndrome dimana penyakit ini adalah penyakit  idiopatik granulomatous yang menyebabkan nyeri pada nervus okulomotor dan nervus abdusen.(9, 17)

8.     Nervus Facialis

Nervus facialis adalah campuran serabut sensoris dan motoris. Nervus ini akan berjalan ke ventral midbrain setelah keluar dari nukleusnya di pons. Disebut nervus sekretomotorik karena dalam perjalanannya akan bergabung dengan nervus intermedius yang merupakan nervus sekretomotorik untuk kelenjar salivatorius.(19)

Setelah keluar dari nukleusnya akan berjalan ke dorsomedial lalu melingkari nukleus  nervus abdusen baru membelok ke ventrolateral untuk meninggalkan lateral pons. Disinilah nervus facialis akan bergabung dengan nervus intermedius. Nukleus salivatory nervus facialis akan mengeluarkan serabut saraf dan yang melalui  lobang akustikus meatus akan membentuk ganglion genikulatum. Dari ganglion ini melalui great petrosal nerve akan menuju ganglion pterigopalatina yang akan memberikan serabut parasimpatis sekretomotorik untuk kelenjar lakrimal. Tapi sebelum sampai di ganglion pterigopalatina, serabut saraf parasimpatis akan berjalan bersama dengan serabut saraf simpatis yang dibawa oleh deep petrosal nerve ( dari pleksus simpatis di arteri karotis interna) di sepanjang foramen lacerum. Keduanya lalu bersinaps dan oleh nervus vidian akan bergabung dengan nervus lakrimal yang selanjutnya akan menginervasi kelenjar lakrimal. Sebagai saraf motorik nervus facialis akan memberikan serabutnya untuk otot-otot wajah, otot stylohioid, digastrikus dan sisanya ke glandula parotis. Cabang temporalnya yang menuju intracranial akan mempersarafi otot frontalis dan m. orbicularis oculi bagian atas, dan cabang yang menuju zygomatikus akan mempersarafi m. orbicularis bagian bawah.(19)

Fungsi dari nervus facialis

1. Fungsi sensoris dari wajah, kornea, mulut, hidung, gigi, lidah, menings, sinus dan gendang telinga.
2. Fungsi motoris untuk otot mengunyah.
3. Fungsi sensoris dari  reseptor rasa  2/3 lidah dan langit-langit.
4. Fungsi motoris dari otot-otot ekspresi wajah, otot stapedius dan otot-otot telinga tengah.
5. Parasympatis untuk kelenjar saliva dan kelenjar lakrimal.
6. Fungsi motoris untuk m.orbicularis oculi yang membuat mata berkedip dan muscle tone untuk menutup mata pada palpebra atas dan bawah.

Apa yang terjadi jika terjadi kelainan pada nervus facialis ?

            Jika terjadi suatu gangguan terhadap persarafan nervus facialis, maka pemeriksaan terhadap fungsi dari nervus facialis harus betul-betul dilakukan dengan seksama. Mulai dari fungsi motorik pada otot wajah, otot mengunyah dan otot orbicularis okuli yang diinervasi nervus tersebut sampai kepada fungsi sensorisnya . Gejala yang muncul dibagian mata dapat berupa terjadinya kelemahan terhadap fungsi m. orbicularis okuli dan disfungsi sekresi dari kelenjar lakrimal. Akibatnya dapat terjadi ektropion, lagoftalmus, dry eye sindrome sampai terganggunya ocular surface.

Nervus okulomotor  yang menginervasi  m. Levator terlihat berjalan sendiri dan jauh dari n. Facialis, sehingga jika terjadi kelainan dari nervus facialis maka nervus 3 tetap akan bekerja mengangkat  palpebra superior, tapi palpebra inferior tetap akan lemah sehingga akan jatuh ke bawah membuat gangguan pada drainage air mata.

Penyebab kelainan nervus facialis yang tersering adalah Bell`s palsy. Ditandai dengan onset tiba-tiba dari kelemahan otot-otot wajah, kadang dimulai oleh infeksi virus, tidak ada kelainan neurologi yang lain serta tidak ada kelainan telinga.

Penyebabnya masih belum jelas tapi diduga kuat karena pengaruh virus herpessimpleks.

Pada Bell`s palsy terlihat kelainan seperti : perubahan pada wajah yang terlihat, otot-ototnya terlihat terjatuh, hilangnya lipatan nasolabial dan menurunnya sudut mulut, sulit untuk menggerakkan otot-otot wajah, tapi hanya pada satu sisi, kesulitan untuk mengunyah dan gangguan pengecapan, kesulitan untuk menutup kelopak mata ( kelemahan m.orbicularis oculi ), sensitif terhadap suara , nyeri pada belakang telinga, ektropion, lagoftalmus .

Penyebab yang lain dapat oleh karena trauma, virus herpes Zoster dan tumor ( acoustic neuroma, hemangioma, tumor glandula parotis ).(9, 10, 15)

PERSARAFAN AUTONOM TERHADAP ORBITA

            Persarafan autonom terbagi menjadi dua divisi yaitu sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis. Persarafan autonom merupakan bagian dari sistem saraf perifer. Sistem saraf autonom mengirimkan serabut sarafnya ke jaringan otot jantung, otot polos dan jaringan kelenjar. Stimulasi dari sistem simpatis atau parasimpatis akan mengontrol fungsi kontraktilitas jantung, kontraktilitas otot polos serta stimulasi atau inhibisi dari sekresi kelenjar.

Fungsi dari sistem simpatis dan parasimpatis dapat dikatakan berbeda , tetapi dalam pengertian lebih ke saling mengimbangi daripada antagonis. Aksi dari parasimpatis dapat disimpulkan seperti rest and digest dimana pada sistem simpatis seperti fight or flight.(20)

            Pada organ mata, sistem saraf autonom akan menginervasi sel otot polos di otot instrinsik mata yaitu m. spinkter pupil, m. dilatator pupil, m. siliaris,  kelenjar- kelenjar di mata, m. muller  serta pembuluh darah yang ada di mata.      

A.    PERSARAFAN  SIMPATIS

      Persarafan simpatis pada mata dapat dibagi menjadi 2 jalur tujuan, yaitu :

1.      Jalur yang bermula dari bagian posterior hipothalamus yang akan berjalan sampai ke mata dan 3 kali berganti neuron. Serabutnya menuruni batang otak menuju medula spinalis dan berakhir di kolom sel intermediolateral spinal cord setinggi cervikal 8 sampai thorakal 2. Disini serabut saraf akan berganti neuron pada ciliospinal nucleus of Budge-Waller. Serabut post-sinaptik lalu meninggalkan medula spinalis melalui rami ventral dari Th 1-3 akan bergabung dengan paravertebral sympathetic plexus. Serabut ini akan berjalan ke atas menuju ganglion cervicalis superior dan bersinaps disana. Setelah berganti neuron, serabut post ganglion akan berjalan sepanjang arteri karotis interna dan memasuki kranium melalui kanalis karotikus. Serabut ini akan berjalan bersama dengan arteri karotis interna sampai akhirnya keluar dari fissura orbitalis superior dan bergabung dengan ganglion siliar tanpa bersinaps. Oleh nervus siliaris longus serabut  simpatis akan menginervasi m. dilatator pupil. (20)

2.      Jalur selanjutnya adalah rangkaian dari jalur pertama dimana serabut saraf setelah bersinaps di ganglion servikal superior akan berjalan bersama dengan arteri karotis eksterna dan berjalan sepanjang tulang petrosa dan mengikuti deep  petrosal nerve yang selanjutnya akan bersinaps di ganglion pterigopalatina dan oleh nervus lakrimal akan menginervasi kelenjar lakrimal. Sebagian lagi yang berjalan bersama dengan arteri karotis eksterna akan mensuplai kelenjar keringat (sweat gland) di daerah dahi.

Untuk serabut saraf simpatis yang akan mensuplai m. Muller akan berjalan bersama dengan arteri opthalmika. (20)

            Pada iris yang diinervasi serabut  simpatis akan berdistribusi di otot spinkter iris, pembuluh darah dan pada lapisan epitel berpigmen dari processus ciliaris. Selain itu juga akan terdistribusi di pembuluh darah di mata.                      

Fungsi sistem simpatis  pada mata

            Noradrenalin adalah neurotransmitter utama yang dikeluarkan oleh serabut saraf simpatis mata, disamping neurotransmitter yang lain seperti dopamin, serotonin. Noradrenalin ini ditemukan paling banyak di daerah sekitar iris dan di humor aquous.

Serabut simpatis akan dibawa oleh dua jenis serabut saraf yaitu  :

1.       serabut adrenergik dan diterima oleh reseptor alfa 1 dan alfa 2.

Sistem ini akan  :

-          Menginervasi m. dilatator pupil sehingga mata menjadi midriasis

-          Menginervasi m. muller ( m. tarsalis superior) .

-          Menginervasi glandula lakrimal dengan menurunkan fungsi sekresinya

-          Menginervasi pembuluh darah di mata sehingga vasokonstriksi atau vasodilatasi

2.      Serabut kolinergik dan diterima oleh reseptor beta 1 dan beta 2 akan menginervasi prosessus siliaris sehingga dapat memproduksi humor aquous.(20)

PERSARAFAN PARASIMPATIS PADA MATA

Persarafan parasimpatis berasal dari 2 nukleus yang berbeda sesuai dengan target organnya, yaitu dari nervus okulomotor dan nervus facialis, dimana :

1.      Jalur pertama berasal dari nukleus nervus okulomotor  yaitu nukleus Edinger-Westphal di midbrain. Dari nukleus ini akan dikeluarkan serabut saraf preganglionik  yang akan berjalan bersama nervus okulomotor  dan akan bersinaps di ganglion siliar. Serabut saraf postganglionik yaitu  nervus siliaris brevis akan membawa serabut saraf parasimpatis dan memasuki orbita serta menginervasi m.siliaris dan m. spinkter pupil.

2.      Jalur untuk menginervasi glandula lakrimal dimulai dari nukleus nervus facialis yaitu nukleus salivatory yang akan memberikan serabut preganglioniknya dan  akan berjalan terus menuju ganglion genikulatum. Selanjutnya akan berlanjut menjadi 2 cabang serabut parasimpatis yaitu nervus petrosal besar ( great petrosal nerve) dan chorda tympani.  Dan melalui great superior petrosal nerve akan berhenti di ganglion sphenopalatina. Serabut postganglion akan berjalan melalui nervus vidian dan akan bergabung dengan nervus lakrimal (cabang V1) akan menginervasi kelenjar lakrimal.(20)

Fungsi persarafan parasimpatis

            Serabut post ganglionik ini akan mengeluarkan neurotransmitter asetilkolin dan melalui serabut saraf kolinergik akan diterima reseptor muscarinik yang akan menginervasi :

-          Menginervasi m. spinkter pupil sehingga mata menjadi miosis

-          Menginervasi m.siliar untuk mengatur akomodasi.

-          Menginervasi glandula lakrimal dengan meningkatkan fungsi sekresinya

-          Menginervasi pembuluh darah di mata sehingga vasokonstriksi

PENUTUP

          Mata sebagai indera penglihatan dalam menjalankan fungsinya diatur oleh berbagai macam sistem, dimana salah satunya adalah sistem persarafan.

            Enam nervus cranialis  mengatur secara langsung baik dalam fungsi sensoris maupun fungsi motoriknya . Keenam saraf cranialis tersebut adalah    nervus optikus ( N. II ),  nervus occulomotoris ( N.III ),   nervus trochlearis ( N. IV ), nervus trigeminus (N.V), nervus abducens (N.VI), dan nervus facialis (N.VII). Selain itu sistem syaraf autonom juga mengatur mata kita yaitu sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cibis GW, Abdel Latief AA, Bron AJ, Chalam KV, Tripathy BJ et al. BCSC : Fundamental and principles of opthalmology. Section 2. San Francisco, USA : AAO, 2008-2009 ; 96-125
2. Newman SA, Arnold AC, Friedman DI, Kline LB, Rizzo III JF. BCSC : Neuro-opthalmology. Section 5. San Francisco, USA : AAO, 2008-2009; 23-28.
3. Anonim, Cranial nerves. Available from : http.//www. Wikipedia.org. Accessed on september 4.2009
4. Anonim.  Available from : 150 Cranial Nerves ppt. Accessed on 6 September 2009.
5. Sidarta P, Mahar Mardjono. Neurologi Klinis Dasar, edisi 6. Jakarta. Dian Rakyat. 1994: 116-60.
6. Available from : http://www.revopth.com/getting at the vertical     diplopia//200810/083_RPJ8_F6.gif.
7. Cranial Nerve Nucleus. Available from : http://www. Wikipedia.org.
8. Kanski JJ. Clinical opthalmology 5th edition. Butterworth-Heinerman Ltd. Oxford American. 2003: 596-647
9. Anonim. Abducen nerve. Available from : http://www. Wikipedia.org.Accessed on September 6. 2009.
10. Nervus Optic. Available in http : // yayanakhyar.wordpress.com
11. Available from : http://www.ispub.com/oculomotor erve/volume10_number_1.Accessed  on oktober 5. 2009.
12. Available in http://www.ispub/ijn/volume 10 number 15/orv/oculomotor nerve
13. Available in http://www. medscape.com/surgical management of unruptured post carotid artery wall aneurysma/2003/459061/art-nf459061.fig.
14. Diplopia. Available in http: //jnnp.bmj.com/egi/Diplopia and eye movement/75/iv24.
15. Yousry et al, MR Anatomy of the Proximal Cisternal Segment of the Trochlear Nerve: Neurovascular Relationships and Landmarks. Radiology, 223 (1): 31-38
16. Anonim. Trokhlear nerve. Available from : http://www. Wikipedia.org.Accessed on September 6 . 2009.
17. EA Gallman. Medical Neuroscience. Available from : 42905_EyeMovementAnswer.pdf-Adobe reader
18. Trigeminal Nerve. Available from : http://www. Wikipedia.org. Accesssed on September 6. 2009
19. Facial Nerve. Available from : http: // www.Radiopaedia.org. Accessed on 24 september 2009.
20. Autonomic Nervous System. Available from : http://www.WordiQ.com. Accessed on oktober 14. 2009.
21. Denis J Dupre, Autonomic Pharmacology, Available from :denis.dupre@dal.caAccessed on oktober 5. 2009