Neoplasia skuamosa pada permukaan okuler

Pendahuluan

Istilah neoplasia skuamosa permukaan okuler atau ocular surface squamous neoplasia (OSSN) adalah merujuk kepada dysplasia, karsinoma in situ dan juga karsinoma sel skuamosa pada permukaan epithelium okuler, konjungtiva dan kornea.

Karsinoma sel skuamosa merupakan keganasan konjungtiva yang paling sering di Amerika Serikat.  Konjungtiva dan permukaan okuler sering terdedah kepada cahaya matahari adalah merupakan salah satu faktor predisposisi bagi perkembangan karsinoma pada permukaan epithelium okuler. Walaupun karsinoma sel skuamosa paling sering terjadi pada kaukasia, namun populasi yang tinggal berdekatan dengan ekuator sering terkena pada mereka yang lebih muda berbanding yang tinggal berjauhan dari ekuator.  Faktor predisposisi lain yang bisa menyebabkan terjadinya OSSN termasuk, terdedahnya pada cahaya matahari, kulit yang lebih cerah, iris yang lebih pucat, pigmentosa xeroderma, human papilloma virus dan HIV. Antara penyebab lain yang mungkin bisa adalah inflamasi kronis, penggunaan lensa kontak dalam jangka waktu yang lama, merokok, penggunaan obat dari derivasi petroleum seperti Trifluridin dan Siklosporin A. pasien dengan HIV bisa mendapat penyakit ini pada usia yang lebih muda dan bisa mendapatkan varian OSSN yang lebih agresif.

OSSN secara umumnya keliatan pada fissure interpalpebra terutama pada bagian limbus dan jarang keliatan pada tempat lain seperti konjungtiva palpebra.

Epidemiologi

OSSN umumnya terjadi pada negara-negara yang berdekatan dengan ekuator dan negara-negara yang mendapat pajanan cahaya matahari yang sering.

1.      Pajanan cahaya matahari

Terdedahnya pada sinar radiasi ultraviolet telah dibuktikan pada pelbagai studi sebagai salah satu faktor etiologi yang utama.

2.      Human papilloma virus (HPV)

Dalam beberapa tahun belakangan ini, HPV terutama tipe 16 telah ditemukan pada jaringan OSSN. Walaubagaimanapun, HPV juga telah dideteksi pada mata yang tidak sakit dengan konjungtiva yang sehat menyebabkan adanya asumsi bahawa penyebabnya adalah bukan HPV.

3.      Sindroma Imunodefisiensi didapat (AIDS)

Insiden OSSN meningkat dengan signifikan sejak erupsi dari AIDS secara epidemik terutama di negara-negara sub-sahara di Afrika. OSSN cenderung terjadi  pada mereka yang lebih muda dan cenderung  menjadi lebih aggresif.

Faktor risiko

1.      Berkulit cerah

2.      Cenderung untuk sunburn

3.      Pekerjaan di luar

4.      Tinggal berdekatan dengan ekuator

5.      Mempunyai riwayat lesi kulit aktinik

6.      Pigmentosum xeroderma

7.      Imunosupresi

8.      Lelaki

9.      Usia - Rata-rata pada usia 56 tahun dan keatas

 Gambaran Klinis

Selain dari adanya lesi pada permukaan okuler, terdapat gejala lain seperti mata merah dan terdapatnya iritasi. Secara klinis agak sukar untuk membedakan antara dysplasia epitel konjungtiva, karsinoma in situ dan karsinoma sel skuamosa. Lesi-lesi ini sering muncul diantara fissure interpalpebral, sering pada limbus walaupun ia juga bisa ditemukan pada bagian lain dari konjungtiva dan kornea. OSSN bisa keliatan seperti agar-agar (gelatinous) dengan pembuluh darah superficial atau dengan bentuk seperti papil atau leukoplakia dengan plak keratin yang menutupinya. Ia juga bisa mempunya gambaran seperti lesi nodular terutama apabila ia merupakan karsinoma sel skuamosa tipe invasive atau lesi difus yang menyamar sebagai konjungtivitis kronis.

Gambaran Histopatologi

Hanya evaluasi secara histopatologi dari lesi yang dieksisi atau insisi yang bisa membezakan antara lesi-lesi didalam spekturm OSSN.

            Lesi displastik mempamerkan atipia seluler yang ringan, sedang, atau berat yang bisa melibatkan pelbagai ketebalan epithelium bermula dari lapisan basal menuju keluar. Selalunya lapisan yang paling superfisial yang tidak terkena. Perubahan displastik yang berat adalah sama dengan karsinoma in situ.

Karsinoma in situ bisa mempamerkan semua ciri bagi karsinoma sel skuamosa, tetapi  masih tetap terbatas pada epithelium.

Karsinoma sel skuamosa menunjukkan cirri yang sama seperti karsinoma in situ, tetapi membrana basalis dari epithelium telah ditembusi dan jaringan subepitelial dari konjungtiva telah diinvasi. Kebanyakan karsinoma sel skuamosa pada konjungtiva mudah dibedakan dan sering menunjukkan permukaan dengan keratinisasi.

Varain histopatologi dari tipe yang aggresif adalah karsinoma sel skuamosa tipe spindle, karsinoma mukoepidermoid dan karsinoma sel skuamosa adenoid.

Diagnosis

1.      Anamnesis

-          Pasien merasakan seperti adanya masa pada konjungtiva

-          Iritasi dan mata merah bisa berminggu-minggu atau tahun tetapi sering dalam bulanan

-          Visual hanya akan terganggu pada fase akhir dimana aksis visual juga sudah terganggu

2.      Pemeriksaan fisis

-          Ditemukan lesi seperti agar-agar (gelatinous) dengan pembuluh darah superficial, dengan atau bentuk seperti papil, atau leukoplakia dengan plak keratin menutupi lesi.

-          Bisa memiliki bentuk nodular sekiranya  merupakan karsinoma sel skuamosa tipe invasive atau bisa juga timbul sebagai lesi yang difus dan menyamar sebagai konjungtivitis kronis.

-          Evaluasi dengan menggunakan pewarnaan Rose Bengal atau Sodium dye bisa membantu melihat karakteristik dari permukaan lesi dan melihat sejauh mana ekstensinya.

-          Sekiranya sudah bermetastase, bisa ditemukan pembesaran KGB pada periaurikuler, servikal dan submandibula.

3.      Pemeriksaan penunjang

a.       Untuk mengetahui kedalaman ekstensi tumor, sudut invasi dan invsai intraokuler

-          Pemeriksaan slit lamp

-          Gonioskopi

-          Biomikroskopi ultrasound

-          Optical Coherence Tomography

b.      Untuk mendeteksi penglibatan intraokuler, orbital, periorbital dan intracranial

-          Ultrasound

-          CT scans

-          MRI

c.       Untuk menegakkan diagnostik pasti

-          Dilakukan dengan pemeriksaan sitologi

Selain dari adanya lesi pada permukaan okuler, terdapat gejala lain seperti mata merah dan terdapatnya iritasi. Secara klinis agak sukar untuk membedakan antara dysplasia epitel konjungtiva, karsinoma in situ dan karsinoma sel skuamosa. Lesi-lesi ini sering muncul diantara fissure interpalpebral, sering pada limbus walaupun ia juga bisa ditemukan pada bagian lain dari konjungtiva dan kornea. OSSN bisa keliatan seperti agar-agar (gelatinous) dengan pembuluh darah superficial atau dengan bentuk seperti papil atau leukoplakia dengan plak keratin yang menutupinya. Ia juga bisa mempunya gambaran seperti lesi nodular terutama apabila ia merupakan karsinoma sel skuamosa tipe invasive atau lesi difus yang menyamar sebagai konjungtivitis kronis.

Gambaran Histopatologi

Hanya evaluasi secara histopatologi dari lesi yang dieksisi atau insisi yang bisa membezakan antara lesi-lesi didalam spekturm OSSN.

            Lesi displastik mempamerkan atipia seluler yang ringan, sedang, atau berat yang bisa melibatkan pelbagai ketebalan epithelium bermula dari lapisan basal menuju keluar. Selalunya lapisan yang paling superfisial yang tidak terkena. Perubahan displastik yang berat adalah sama dengan karsinoma in situ.

Karsinoma in situ bisa mempamerkan semua ciri bagi karsinoma sel skuamosa, tetapi  masih tetap terbatas pada epithelium.

Karsinoma sel skuamosa menunjukkan cirri yang sama seperti karsinoma in situ, tetapi membrana basalis dari epithelium telah ditembusi dan jaringan subepitelial dari konjungtiva telah diinvasi. Kebanyakan karsinoma sel skuamosa pada konjungtiva mudah dibedakan dan sering menunjukkan permukaan dengan keratinisasi.

Varain histopatologi dari tipe yang aggresif adalah karsinoma sel skuamosa tipe spindle, karsinoma mukoepidermoid dan karsinoma sel skuamosa adenoid.

Diagnosis

1.      Anamnesis

-          Pasien merasakan seperti adanya masa pada konjungtiva

-          Iritasi dan mata merah bisa berminggu-minggu atau tahun tetapi sering dalam bulanan

-          Visual hanya akan terganggu pada fase akhir dimana aksis visual juga sudah terganggu

2.      Pemeriksaan fisis

-          Ditemukan lesi seperti agar-agar (gelatinous) dengan pembuluh darah superficial, dengan atau bentuk seperti papil, atau leukoplakia dengan plak keratin menutupi lesi.

-          Bisa memiliki bentuk nodular sekiranya  merupakan karsinoma sel skuamosa tipe invasive atau bisa juga timbul sebagai lesi yang difus dan menyamar sebagai konjungtivitis kronis.

-          Evaluasi dengan menggunakan pewarnaan Rose Bengal atau Sodium dye bisa membantu melihat karakteristik dari permukaan lesi dan melihat sejauh mana ekstensinya.

-          Sekiranya sudah bermetastase, bisa ditemukan pembesaran KGB pada periaurikuler, servikal dan submandibula.

3.      Pemeriksaan penunjang

a.       Untuk mengetahui kedalaman ekstensi tumor, sudut invasi dan invsai intraokuler

-          Pemeriksaan slit lamp

-          Gonioskopi

-          Biomikroskopi ultrasound

-          Optical Coherence Tomography

b.      Untuk mendeteksi penglibatan intraokuler, orbital, periorbital dan intracranial

-          Ultrasound

-          CT scans

-          MRI

c.       Untuk menegakkan diagnostik pasti

-          Dilakukan dengan pemeriksaan sitologi

Diagnosis banding

1.      Pterigium

Pterygium didefiniskan sebagai pertumbuhan jaringan fibrovaskuler pada konjungtiva  dan tumbul menginfiltrasi permukaan kornea. Biasanya berbentuk segitiga dengan kepala menghadap sentral kornea dan basis menghadap lipatan semilunar, pada canthus medius. Pterygium merupakan proses degenerasi dan hipertrophi yang banyak ditemukan di daerah tropis, disekitar khatulistiwa.

2.      Melanoma tanpa pigmentasi

3.      Karsinoma sel basal

Pengobatan

1.      Pembedahan

Pembedahan secara eksisi adalah metode tradisional bagi pengobatan lesi OSSN. Untuk mencegah dari terjadinya kekambuhan, adalah direkomendasikan untuk mengeksisi jaringan tumor dengan lebar margin sekitar 2mm – 3mm. apabila lapisan kornea atau sklera yang lebih dalam terlibat, deep lamellar keratectomy atau skelerektomi dilakukan.

2.      Krioterapi

Kombinasi dengan pembedahan secara eksisi dan cryosurgery untuk mengurangkan kadar kekambuhan.

3.      Brakiterapi

Bahan radiokatif yang sering digunakan adalah strontium-90 dengan dosis rekomendasi sebanyak 20 sehingga 180 Gy pada permukaan tumor.

4.      Kemoterapi topical

Disebabkan adanya kemungkinan terjadinya komplikasi pada pembedahan eksisi, krioterapi dan brakiterapi, penggunaan kemoterapi topical seperti tetes mitomycin C, 5-fluorourasil, atau interferon alfa 2b telah dianjurkan. Efek samping yang nyata adalah dari mitomycin c yang berupa hyperemia dan kadang sebgaian pasien bisa mengalami nyeri atau sensasi terbakar akibat dari toksisitas pada epithelial kornea. Efek samping tersebut akan hilang dalam waktu 2 minggu selepas pemberian obat dihentikan.

Prognosis

OSSN dengan kekambuhan lokal diasumsikan sebagai keganasan tipe low-grade. Kekambuhan selepas operasi eksisi tergantung dari margin pembedahan (5% pada margin yang bebas, dan 50% pada margin yang terlibat).

Invasi intraokuler adalah sangat jarang

Metastasis dari karsinoma sel skuamosa pula adalah tersangat jarang. Area metastasis antaranya adalah kelenjar getah bening pada preaurikuler, submandibular dan servikal, kelenjar parotis, paru dan tulang. Penyebab utama dari metastasis adalah telat dalam mendiagnosa dan terapi.

Daftar pustaka:

1.      Jacob P, Joseph Frucht P. Chapter 25, Ocular surface squamous neoplasma. Essentials of ophthalmic oncology. Elsevier 2007. Hal 55-56.

2.      Paul  T finger. Squamous carcinoma and intraepithelial neoplasma of the conjunctiva. Diunduh dari:  www.eyecancer.com. 1 April 2011.

3.      Paul T finger.  Conjunctival tumor, diagnosis and treatment. Diunduh dari: http://www.nyee.edu/pdf/okap-finger-Conjunctival3.pdf . 1 April 2011.

4.      Soosan J, Amar A, Athiya A. ocular surface squamous neoplasia offers physicians unique challenges. Diunduh dari: http://www.osnsupersite.com/view.aspx?rid=29976. 1 April 2011.

5.      Suhardjo SU, Siti S, Bayu MS. Degenerasi di konjungtiva. Bab 2, kelainan palpebra, konjungtiva, kornea, sklera dan sistem lakrimal. Buku ilmu kesehatan mata. Bagian ilmu penyakit mata FKUGM. Hal 40. November 2007.

6.      Paul Riordan A, John PW. Squamous cell carcinoma, Primary malignant tumor of the lids. Lids, lacrimal apparatus and tears. Vaughan and Asbury’s general ophthalmology. Mc graw hill Lange. Hal 89. 2008

Agus S, Tepo PU. Karsinoma sel skuamosa, tumor palpebra ganas. Bab 12, onkologi mata dan penyakit orbita. Buku ilmu kesehatan mata. Bagian ilmu penyakit mata FKUGM. Hal 291. November 2007.