Diagnosis sudut tertutup akut (Acute Primary Angle Closure/APAC) didasarkan pada tanda dan gejala. Sedangkan konfirmasi dari diagnosis dan diagnosis banding ditegakkan berdasarkan beberapa pemeriksaan lanjutan.
Tanda dan Gejala
Sudut tertutup primer akut memiliki keluhan yang cukup khas. Serangan ini terjadi diakibatkan oleh peningkatan Tekanan intraokular secara cepat yang diakibatkan oleh blok trabecular meshwork mendadak oleh iris yang luas. Secara umum keluhan ini terjadi secara mendadak dan berat. Biasanya manifestasi yang terjadi adalah pandangan yang kabur, terdapat halo berwarna menyerupai pelangi yang tampak di sekitar cahaya, nyeri pada bola mata, sakit kepala terutama pada bagian depan pada sisi mata yang bersangkutan dengan derajat yang bervariasi, mual dan muntah. Kebanyakan serangan sudut tertutup akut adalah unilateral, hanya 5% sampai 10% terjadi bilateral.
Gejala dari sudut tertutup akut berhubungan dengan peningkatan Tekanan intraokular yang bermakna. Pemeriksaan Tekanan intraokular ini dapat diukur paling akurat menggunakan tonometer aplanasi dari Goldmann. Nyeri pada bola mata disebabkan oleh ekspansi jaringan okular, termasuk kornea, iris dan seluruh bola mata. Peningkatan Tekanan intraokular ini mempengaruhi fungsi endotel kornea, yang menyebabkan edema dari kornea dengan lapisan stroma yang teregang, bertanggung jawab pada terjadinya keluhan visual yakni mata kabur dan adanya halo disekitar cahaya, dengan halo sentral yang berwarna biru kehijauan dan halo perifer yang berwarna kuning kemerahan.
Nyeri kepala pada umumnya muncul bersamaan dengan munculnya nyeri bola mata sebagai bentuk dari nyeri yang menjalar. Mual dan muntah merupakan karakter gejala dari peningkatan Tekanan intraokular. Aktivasi dari pusat muntah di medulla mungkin disebabkan oleh adanya trigger input aferen dari reseptor nyeri perifer. Respon vasovagal lain seperti bradikardi dan berkeringat mungkin muncul. Respon lain seperti kram perut juga kadang dikeluhkan oleh pasien.
Pemeriksaan Penunjang Terdapat beberapa pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis sudut tertutup primer akut dimana beberapa diantaranya merupakan pemeriksaan dasar.
1. Pemeriksaan lapang pandangan.
Pemeriksaan lapang pandanganan pada saat serangan tidak dapat dilakukan secara praktik dan secara etik. Pemeriksaan ini dapat dilakukan setelah serangan membaik dan faktor resiko terjadinya serangan telah hilang. Hasil dari pemeriksaan lapang pandanganan berhubungan dengan temuan pemeriksaan papil saraf optik.
2. Pemeriksaan Tekanan intraokular.
Pada sudut tertutup primer akut akan didapatkan peningkatan Tekanan intraokular diatas 21 mmHg, sering sampai dengan 50-80mmHg. Terdapat beberapa alat untuk mengukur Tekanan intraokular diantaranya tonometri Schiotz, tonometri aplanasi Goldmann, pneumotonometri, tonometri non kontak, tonopen, tonometer Pascal Dynamic Contour, dan tonometri rebound. Adapun yang merupakan gold standard adalah pemeriksaan menggunakan tonometri aplanasi Goldmann.
3. Senter dan Kaca Pembesar.
Pada pemeriksaan sederhana dengan menggunakan senter dan kaca pembesar, dapat ditemukan reflek cahaya kornea yang iregular. Hal ini disebabkan oleh adanya edema pada epitel kornea. Mata tampak merah, didapatkan kemosis dan kelopak mata tampak bengkak. Hal ini disebabkan adanya injeksi konjungtiva dan kebocoran dari pembuluh darah konjungtiva.
Pemeriksaan sederhana ini juga dapat menggantikan fungsi slit lamp untuk mengukur kedalaman bilik mata depan apabila alat tersebut tidak tersedia. Cara penilaian dengan iluminasi flash light pada permukaan iris melalui sinar dari sisi temporal mata. Bila iris datar akan diiluminasikan pada sisi temporal dan nasal pupil sedangkan bila iris lebih terdorong kedepan maka akan tampak bayangan pada sisi nasal atau disebut Eclipse Sign. Pemeriksaan ini mempunyai sensitifitas 80-86% dan spesifitas 69-70%.
4. Lampu celah biomikroskop (Slit lamp biomicroscopy).
Pada pemeriksaan slit lamp akan ditemukan kongesti pembuluh darah konjungtiva dan episkleral. Injeksi konjungtiva dimulai di sekitar limbus (injeksi silier) yang berhubungan dengan kongesti dari badan silier. Selain itu, didapatkan juga kongesti dari vena. Gejala lain yang sering ditemukan adalah epifora (mata tampak berair) dan edema kornea terutama lapisan epitel.
Pemeriksaan sudut bilik mata depan bagian sentral dapat diestimasi dengan pemeriksaan slit lamp ini. Pada umumnya didapatkan sudut bilik mata depan yang dangkal atau datar. Beberapa teknik untuk pengukuran parameter ini telah diusulkan. Bagaimanapun, kedalaman bilik mata depan bagian sentral hanya berkorelasi lemah dengan lebar sudut bilik mata, dan parameter nilai diagnostik yang lebih besar dalam konteks sudut tertutup adalah kedalaman sudut bilik mata depan.
Van Herick dkk mengembangkan teknik untuk membuat estimasi pengukuran parameter ini dengan slit lamp, dengan cara membandingkan kedalaman sudut bilik mata depan dengan ketebalan kornea yang berdekatan. Hal ini biasa disebut sebagai teknik van Herick. Ketika kedalaman bilik mata depan bagian perifer kurang dari seperempat dari ketebalan kornea, sudut bilik mata depan mungkin berpotensi tertutup (occludable).
Pemeriksaan kedalaman bilik mata depan juga dapat dilakukan dengan menggunakan teknik yang dinamakan optical pachymetry, dimana dibutuhkan sebuah alat pengukur kedalaman bilik mata khusus yang dinamakan pachymeter II, yang dipasang pada dua pin baja di atas mikroskop, dan juga dibutuhkan eyepiece atau lensa okular khusus, sehingga dengan pemeriksaan ini akan didapatkan nilai kedalaman sudut bilik mata depan internal (tidak termasuk ketebalan kornea).
Pada pemeriksaan pupil didapatkan pupil yang mid-dilatasi, dengan reflek cahaya yang turun atau tidak reaktif. Hal ini disebabkan iskemia yang mengakibatkan kerusakan pada otot spingter. Jika kerusakan spingter terjadi parsial atau sektoral, bentuk dari pupil yang dilatasi dapat oval atau iregular. Pada beberapa kasus, pembuluh darah iris juga dapat mengalami dilatasi yang sering disalahartikan dengan glaukoma neovaskular.
Serangan akut yang berulang menunjukkan kondisi karakteristik yang khas. Iris menunjukkan perubahan atrofi dari depigmentasi dan penipisan di daerah iskemik sebelumnya pada area perbatasan pupil dan stroma iris. Sebuah serangan yang parah dapat membuat lubang di stroma iris yang mengalami atrofi. Garis tepi pupil mungkin menunjukkan pola spiral atau lingkaran (whorl) akibat kontraksi iregular antara daerah yang mengalami kerusakan sektoral. Pemeriksaan pada lensa menunjukkan kekeruhan sub kapsular anterior berwarna putih yang disebut sebagai 'glaukom-flecken' dan direpresentasikan sebagai bintik-bintik putih kecil multipel di daerah pupil, sebagai akibat dari iskemia serat lensa anterior.
5. Gonioskopi
Apabila bilik mata depan bagian perifer dianggap dangkal (kurang dari seperempat ketebalan kornea dengan pemeriksaan slit lamp menggunakan teknik van Herick), dibutuhkan pemeriksaan gonioskopi secara teliti. Metodologi gonioskopi telah digunakan selama beberapa dekade dan telah terbukti efektif dan terpercaya.
Gonioskopi membutuhkan goniolens karena fakta bahwa tidak mungkin untuk memvisualisasikan sudut bilik mata langsung melalui kornea, pada sudut dimana berkas cahaya slit lamp yang memancar dari sudut bilik mata akan benar-benar tercermin internal. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan menggunakan lensa Zeiss four-mirror atau goniolens lain yang serupa.
Pada sudut tertutup akut akan didapatkan iridotrabecular contact 360 derajat. Penutupan sudut 180 derajat atau lebih (trabecular meshwork tidak terlihat) menunjukkan occludable angle, sehingga penting untuk dilakukan compression gonioscopy untuk membedakan apakah penutupan tersebut aposisional atau sinekial.
Pasien sebaiknya diperiksa di ruangan yang gelap dengan menggunakan sinar melalui celah sempit dan pendek, untuk menghindari konstriksi dari pupil dan pembukaan sudut yang palsu. Pemeriksa sebaiknya menghindari penekanan berlebih pada kornea sehingga sudut tidak menjadi dalam secara palsu (artifactually). Jika dibutuhkan, goniomirror pada Goldmann three-mirror dapat digunakan untuk menghindari mendalamnya bilik mata depan yang palsu. Jika iris perifer prominen, atau bila iris sangat cembung dan sulit untuk melihat struktur sudut, pasien dapat diminta untuk melihat ke arah cermin yang sedang diperiksa atau dilihat. Hal ini dapat sangat membantu memperoleh penilaian struktur sudut yang akurat.
Pada stadium akut dimana didapatkan edema kornea, pemeriksaan sudut bilik mata depan dengan menggunakan gonioskopi menjadi sulit. Aplikasi glycerol atau NaCl 5% secara topikal akan membuat kornea nampak jernih sementara sehingga dapat dilakukan pemeriksaan sudut bilik mata depan. Pemeriksaan gonioskopi pada mata jiran dapat memberikan beberapa petunjuk, karena pada dasarnya konfigurasi sudut bilik mata pada kedua mata hampir sama, terutama apabila edema kornea yang terjadi pada mata yang terkena serangan mempersulit dilakukannya pemeriksaan sudut. Sinekia anterior perifer fokal dan hiperpigmentasi pada area kontak iris selama serangan dapat diamati juga dengan gonioskopi.
6. Funduskopi
Pada serangan akut, fundus tidak dapat diperiksa dengan jelas karena adanya edema kornea. Oftalmoskopi indirek dengan cahaya yang paling terang dapat membantu dalam pemeriksaan fundus dan papil saraf optik. Pada serangan sudut tertutup akut yang baru dan ringan, papil mungkin tidak menunjukkan perubahan. Dalam serangan yang parah dan lama dengan kongesti pada seluruh bola mata, papil akan menunjukkan edema dan hiperemia, dengan kongesti vena dan splinter hemorrhages. Jika serangan akut terjadi selama penutupan sudut kronis atau creeping, papil mungkin menunjukkan atrofi dan terdapat cupping glaucomatus akibat akumulasi kerusakan sebelumnya. Terdapat juga kemungkinan terjadinya central retinal vein occlusion (CRVO) selama serangan, dan nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NA-AION) yang terjadi bilateral sekitar 2,5 minggu setelah pasien mendapat serangan.
Jika terdapat perubahan papil saraf optik, diagnosis perlu diubah dari sudut tertutup akut menjadi glaukoma sudut tertutup akut. Bagaimanapun, pada sudut tertutup akut, kerusakan papil saraf optik relatif jarang terjadi karena durasi elevasi Tekanan intraokular pendek, kecuali apabila hal tersebut terlewatkan atau telah berkembang menjadi sudut tertutup kronis.
7. Anterior Segment Optical Coherence Tomography (ASOCT)
Optical Coherence Tomography dilaporkan untuk pertama kalinya pada tahun 1991 dan digunakan sebagai posterior segmen imaging yang kemudian berkembang penggunaannya menjadi anterior segmen imaging. Anterior Segment Optical Coherence Tomography (ASOCT) merupakan perangkat yang berguna untuk mendeteksi kelainan sudut bilik mata yang sempit secara anatomis, struktur segmen anterior dan juga untuk mengukur ketebalan kornea secara cepat dan relatif nyaman bagi pasien. Nolan et al melakukan evaluasi terhadap kemampuan ASOCT dalam mendeteksi sudut tertutup primer bila dibandingkan dengan gonioskopi, pada subyek Asia. ASOCT diketahui sangat sensitif dalam mendeteksi penutupan sudut bila dibandingkan dengan gonioskopi. Lebih banyak orang yang ditemukan memiliki sudut tertutup dengan pemeriksaan ASOCT dibandingkan dengan gonioskopi. Evaluasi penyebab struktural dari sudut tertutup seperti sindroma plateau iris, glaukoma malignan, dan blok pupil dapat dilakukan.
8. Fotografi Scheimpflug (Pentacam)
Fotografi Scheimpflug merupakan suatu teknik yang telah digunakan untuk evaluasi kuantitatif dari sudut bilik mata depan, khususnya kedalaman bilik mata depan baik sentral maupun perifer, volume bilik mata depan dan ketebalan kornea. Bagaimanapun, angle recess yang sebenarnya tidak dapat divisualisasikan dengan teknik ini dan informasi struktur penting yang terdapat di daerah ini dapat terlewatkan.
9. Biometri Okular
Biometri okular adalah suatu studi yang menganalisis pengukuran mata. Bila dibandingkan dengan mata normal, mata dengan sudut tertutup primer menunjukkan karakteristik biometrik berikut:
(a) diameter kornea yang lebih kecil dan radius kurvatura kornea yang lebih kecil,
(b) kedalaman bilik mata depan yang lebih dangkal dan volume bilik mata depan yang lebih kecil,
(c) lensa yang lebih tebal dengan kurvatura permukaan lensa anterior yang lebih curam;
(d) posisi lensa yang lebih anterior,
(e) rasio ketebalan lensa / faktor panjang aksial yang lebih besar, dan
(f) panjang aksial lebih pendek.
Kedalaman rata - rata mata dengan sudut tertutup sekitar 1,0 mm lebih dangkal dari mata normal. Ketebalan lensa meningkat sekitar 0,35 mm dan posisi lensa lebih ke anterior sekitar 0,65 mm. Mata jiran pada pasien yang menderita serangan akut unilateral memiliki kedalaman bilik mata depan yang hampir sama dengan mata yang mengalami serangan. Kedalaman bilik mata depan dan volume mata yang hipermetropia lebih rendah bila dibandingkan mata normal.
10. Ultrasound Bio Microscope (UBM)
UBM adalah pemeriksaan ultrasonografi segmen anterior mata dengan menggunakan frekuensi tinggi yang berfungsi sebagai pembesaran yang cukup untuk menilai rincian di bilik mata depan dan belakang. Kedalaman penetrasinya hanya sampai 4 mm, karena itu pemeriksaan ini tidak dapat menunjukkan detail retrolenticular. Metode ini telah menciptakan kemungkinan pemahaman patogenesis yang lebih baik untuk beberapa penyakit pada segmen anterior mata, termasuk dalam bidang penyakit glaukoma (sudut tertutup primer dan sekunder, glaukoma pigmentasi, blok silia (glaukoma maligna).
Metode UBM ini telah terbukti ideal untuk pemeriksaan dan interpretasi patoanatomi yang ada di sudut tertutup primer dan khususnya kondisi plateu iris pada sudut tertutup primer. UBM sesuai untuk menentukan patogenesis pada kasus sudut tertutup yang sulit. Namun, harus ditekankan bahwa pemeriksaan ini tidak mudah dilakukan dengan tepat (di sudut yang tepat dari permukaan mata) dan pemeriksaan ini kadang menimbulkan beberapa ketidaknyamanan bagi pasien.
Tatalaksana Acute Primary Angle Closure (APAC)
1. Pasien dirawat inap.
2. Turunkan segera TIO (Tekanan intraokular) dengan obat-obatan dan evaluasi dalam 24 jam
a. Carbonic anhidrase oral 500 mg selanjutnya 3-4 x 250 mg (disertai suplemen kalium tablet)
b. Pilocarpine 2% 4x1 tetes
c. Timolol 0,5% 2 x 1 tetes
d. Hiperosmotik oral/infus bila diperlukan, dosis gliserin oral 50% 1 – 3 mL/KgBB, sedangkan mannitol IV 20% 2,5 – 7 mL/KgBB dengan cara pemberian 60 tetes per menit bila akan dilakukan operasi dengan TIO > 30 mmHg
3. Berikan obat yang menurunkan reaksi peradangan dan edema kornea: steroid topikal 6 x 1 tetes
4. Laser iridoplasti (bila kornea masih edema) dengan atau tanpa iridotomi
5. Bila TIO sudah relatif turun dan keadaan mata menjadi lebih tenang (edema kornea berkurang atau hilang) maka dilakukan iridektomi perifer laser/surgikal
6. Trabekulektomi tanpa atau dengan agen antifibrotik (Mitomycin C/5-fluorouracil) dapat dipertimbangkan bila TIO tidak responsif terhadap obat
7. Ekstraksi katarak dapat dilakukan bila kondisi mata telah tenang
8. Untuk mata sebelahnya (fellow eye) dilakukan tindakan iridektomi perifer laser/surgikal untuk mencegah terjadinya serangan.
9. Follow up selanjutnya seperti penanganan kasus glaukoma umumnya: evaluasi TIO, gonioskopi, kampimetri static Humphrey dan OCT/ Imaging.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar