Glaukoma Sudut Tertutup

    Glaukoma merupakan suatu kelainan neuropati optik kronik dengan ciri khas adanya cupping pada diskus Nervus Optikus dan disertasi hilangnya lapang pandangan, dengan peningkatan tekanan intraokuli sebagai salah satu faktor risiko. Glaukoma dibagi mejadi beberapa golongan besar, yaitu: glaukoma primer, glaukoma sekunder, glaukoma kongenital, dan glaukoma absolut. Glaukoma primer adalah glaukoma yang tidak berhubungan dengan penyakit mata lain. Glaukoma sekunder adalah glaukoma yang kejadiannya berkaitan dengan penyakit mata lain. Glaukoma kongenital adalah glaukoma yang terjadi sejak neonatus. Sedangkan glaukoma absolut merupakan jenis glaukoma yang tidak terkontrol karena terapi yang tidak adekuat, biasanya tekanan bola mata sangat tinggi, nyeri hebat dan disertai kebutaan. 

    Glaukoma sudut tertutup merupakan kelainan neuropati optik berupa edema diskus nervus optikus yang disertai oklusi sudut iridokorneal dan gejala-gejala penutupan trabecular meshwork oleh iris perifer. Pada glaukoma primer sudut tertutup akan terjadi peningkatan tahanan pada margo pupil sehingga meningkatkan gradien tekanan antara bilik mata depan dan belakang. Iris mempunyai bentuk khas berupa penonjolan ke depan yang memicu penyempitan sudut iridokorneal. Perlekatan iris perifer ke trabecular meshwork bisa mengobstruksi sudut iridokroneal dan akan meningkatkan tekanan intraokuli (TIO) dan terbentuknya sinekia anterior perifer (penutupan sudut primer). Jika derajat blok pupil relatif tinggi dan sudut iridokorneal sudah sangat sempit maka akan terjadi obstruksi sudut total dan TIO meningkat tajam sehingga mengarah ke serangan akut (glaukoma primer sudut tertutup akut). Jika derajat blok pupil relatif rendah dan trabecular meshwork tertutup sebagian kecilnya saja maka TIO akan meningkat perlahan yang akan mengarah ke degenerasi nervus optikus secara progresif dan kronik (glaukoma primer sudut tertutup kronik). 

    Faktor risiko glaukoma primer sudut tertutup meliputi ras, jenis kelamin, riwayat keluarga, dan status refraksi. Prevalensi glaukoma primer sudut tertutup biasanya terjadi pada pasien di atas umur 40 tahun dimana angka kejadian tertinggi ada pada ras Asia dan Afrika. Prevalensi glaukoma sudut tertutup meningkat mulai usia 40 tahun ke atas, dikarenakan lensa yang semakin menebal dan semakin maju ke depan yang memicu kontak lensa dengan margo pupil (kontak iridolentikular). Kejadian glaukoma sudut tertutup primer 2 sampai 4 kali lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan pria. Riwayat keluarga juga meningkatkan risiko terjadinya glaukoma primer sudut tertutup, bahkan sampai 6 kali lipat pada ras Cina. Dan kejadian glaukoma primer sudut tertutup lebih sering terjadi pada mata dengan hipermetropi/rabun dekat. 

    Tekanan intraokuler merupakan salah satu faktor risiko yang penting dalam peningkatan progresivitas glaukoma dan dapat dikendalikan dibandingkan faktor risiko lainnya. TIO rata–rata berkisar sekitar 10 –21 mmHg. Antara mata kanan dan kiri biasanya mempunyai tekanan intraokuler yang sama besar dan terdapat variasi diurnal. Untuk memahami tentang TIO, perlu pemahaman dahulu tentang dinamika aqueous humor. Aqueous humor diproduksi di badan silier dan mengalir melalui pupil ke bilik mata depan. Aqueous humor keluar dari ruang intraokuler melalui trabecular meshwork dan mengalir ke kanal Schlemm sebelum akhirnya masuk ke drainase vena episklera. Sebagian aqueous humor juga keluar dari ruang intraokuler melalui jalur uveoskleral, yakni melalui iris perifer dan otot siliaris yang diteruskan ke celah suprakoroid dan sklera. 

    Faktor utama pengendali tekanan intraokuler adalah produksi aqueous humor, aliran aqueous humor, dan tekanan vena episklera. Ketiga faktor ini masing –masing dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain: 

1) Produksi aqueous humor yang dipengaruhi oleh Variasi diurnal, Faktor sistemik (hipotensi, hipotermia, asidosis, penurunan aliran darah korpus siliaris), Olahraga, Trauma & inflamasi intraokuler, Obat anestesi umum dan obat penurun tekanan darah sistemik. 

2) Aliran Aqueous Humor yang dipengaruhi dengan tindakan bedah glaukoma (baik secara operasi maupun laser) dan pemberian Obat-obat antiglaukoma.

3) Tekanan vena episklera yang dipengaruhi oleh Posisi tubuh, Penyakit pada kepala dan leher, Batuk, mengejan, manuver valsava, Tekanan darah sistemik.

    Pemeriksaan penunjang yang rutin dilakukan untuk penegakan diagnosis dan penentuan dari derajat dari glaukoma adalah pemeriksaan tonometri, funduskopi, kedalaman bilik mata depan, gonioskopi (untuk melihat sudut iridokorneal dan kontak iridotrabekular), dan perimetri (untuk melihat progresivitas penurunan lapang pandangan).

    Manifestasi klinis glaukoma primer sudut tertutup bermacam-macam, tergantung dari stadium klinisnya. European Glaucoma Society membagi glaukoma primer sudut tertutup menjadi lima stadium,yaitu: Primary Angle-Closure Suspect (PACS), Acute Angle-Closure (AAC), Intermittent Angle-Closure (IAC), Chronic Angle-Closure Glaucoma (CACG), Status Post-Acute Angle-Closure Attack. 

   Pada stadium PACS akan timbul tanda dan gejala berikut: TIO normal, Terdapat kontak iridotrabekular pada 2 kuadran atau lebih, Tidak ada sinekia anterior perifer, Tidak ada gejala tunnel vision, Tidak ada tanda glaukoma berupa neuropati optic. 

    Pada stadium AAC akan timbul tanda dan gejala berikut: TIO >21 mmHg (sering mencapai 50-80 mmHg), Tajam penglihatan menurun, Edema kornea disertai COA yang dangkal, Kontak iridokorneal 360 derajat, Kongesti vena dan injeksi siliaris, Pupil midmidriasis disertai reflek pupil menurun atau tidak ada, Papiledema diskus nervus optikus, bias terjadi Bradikardi atau aritmia, Penglihatan kabur, tekadang didapatkan adanya ”halo” di sekitar cahaya yang dilihat, Nyeri, Sakit kepala bagian frontal pada sisi mata yang terkena serangan, kadang disertai mual dan muntah. 

    Pada stadium IAC akan timbul tanda dan gejala berikut: Gejala bervariasi tergantung banyaknya kontak iridotrabekular (bisa menyerupai gejala AAC dengan gejala yang lebih ringan), Bisa terdapat atrofi diskus N. II dengan defek pada reflek pupil. 

    Pada stadium CACG akan timbul tanda dan gejala sebagai berikut: Sinekia anterior di bagian perifer pada berbagai sudut saat pemeriksaan gonioskopi, TIO >21 mmHg (meningkat tergantung banyaknya kontak iridotrabekular), Ketajaman penglihatan bisa menurun (bisa normal), Terdapat kerusakan pada papil papil nervus optikus, Terdapat tunnel vision, Biasanya tidak nyeri dan hanya terasa tidak nyaman. 

    Pada stadium Status Post-Acute Angle-Closure Attackakan timbul tanda dan gejala berikut: Terdapat sinekia anterior perifer, Atrofi iris sebagian, Reflek pupil menurun atau tidak ada, Terdapat glaukomflecken (kekeruhan pada korteks lensa anterior yang terdiri dari jaringan epitel lensa yang nekrosis dan korteks subepitel yang terdegenerasi) pada permukaan lensa anterior. 

Terapi 

    Tujuan terapi glaukoma adalah untuk menghentikan atau memperlambat progresivitas glaukoma. Dan untuk mencapainya target tersebut, pengobatan untuk glaukoma saat ini berfokus pada penurunan TIO. 

    Secara garis besar terapi glaukoma ada dua macam, yaitu terapi farmakologis dan terapi pembedahan, baik dengan cara operasi atau dengan laser. Secara garis besar farmakodinamik obat-obat glaukoma ada 4 macam, yaitu: menurunkan produksi aqueous humor, melancarkan aliran aqueous humor, reduksi volume korpus vitreum, obat-obatan lainnya (miotikum, midriatikum, sikloplegik).   

    Secara umum, terapi laser dan operatif yang sering dilakukan untuk mengelola glaukoma yaitu: iridotomi, iridektomi, iridoplasti perifer; laser trabekuloplasti, Trabekulektomi, dan prosedur siklodestruktif. 

    Terapi operatif diindikasikan ketika terapi farmakologis dan terapi laser tidak bisa mencegah, menghentikan, atau menghambat progresivitas dari penyakit. Terapi operatif yang biasanya dilakukan adalah trabekulektomi. Faktor-faktor yang harus diperhatikan ketika menentukan target TIO meliputi: Stadium glaukoma, TIO sebelum terapi, Umur dan harapan hidup, Laju progresivitas saat follow-up, Adanya faktor risiko lain, Efek samping dan risiko terapi, Preferensi pasien. Kriteria keberhasilan terapi operatif glaukoma dilihat dari TIO pasca operasi dan kebutuhan obat antiglaukoma. 

    Kriteria keberhasilan tersebut dibagi menjadi 3 kriteria, yaitu : Complete Success (TIO 6-21 mmHg tanpa tambahan obat anti glaukoma), Qualified success (TIO 6-21 mmHg dengan tambahan obat anti glaukoma), Failure (TIO <6mmhg atau="">21mmHg meskipun dengan tambahan obat antiglaukoma). Trabekulektomi merupakan prosedur yang dilakukan dengan membuat saluran bypass untuk aqueous humor agar mengalir langsung dari bilik mata depan ke jaringan subkonjungtiva dan orbita. Operasi ini biasanya efektif dalam menurunkan tekanan intraokuler secara bermakna. Trabekulektomi telah banyak dilakukan secara dini sebagai terapi glaucoma. 

<6mmhg atau="">    Trabekulektomi mempunyai beberapa komplikasi, dan yang paling sering adalah fibrosis pada jaringan episklera. Hal tersebut dapat memicu menutupnya kembali jalur drainase baru yang telah dibuat. Terapi tambahan perioperatif dan pasca operasi dengan anti metabolit seperti 5-fluorourasil dan mitomisin C dosis rendah dapat menurunkan risiko komplikasi tersebut dan dapat mengontrol tekanan intraokuler lebih baik. Komplikasi juga bisa ditimbulkan oleh bleb yang terjadi pada mata pasca operasi. Kelainan tersebut berupa rasa tidak nyaman pada mata yang menetap, infeksi bleb, atau makulopati karena keadaan hipotonik pada mata yang menetap. 

<6mmhg atau="">    Fakoemulsifikasi-atau disebut juga “fako”-merupakan operasi pengangkatan katarak dengan mengemulsifikasikan lensa dengan energy ultrasonik. Laporan tentang hasil fakoemulsifikasi dengan implan lensa pada kasus glaukoma sudut tertutup akut, kronik, dan sekunder dengan/tanpa disertai glaukoma menggambarkan hasil yang sangat baik. Namun peran pasti lensektomi pada glaukoma primer sudut tertutup masih belum dapat dibuktikan. Suatu studi seri kasus menunjukkan bahwa ekstraksi katarak berhubungan dengan penurunan TIO yang baik dan penurunan kebutuhan obat-obatan untuk mengontrol TIO. Glaukoma primer sudut tertutup sering dilakukan juga terapi kombinasi trabekulektomi dan fakoemulsifikasi, atau sering disebut sebagai fako-trabekulektomi. 

<6mmhg atau="">    Umumnya tindakan yang dilakukan untuk mengontrol tekanan intraokular pada pasien dengan kondisi sudut tertutup primer adalah dengan laser. Laser iridotomi perifer (LPI) dapat dilakukan dengan menggunakan Nd:YAG laser, argon laser, diode laser, atau kombinasi. Laser iridotomi digunakan pada pasien sudut tertutup primer dengan mekanisme blok pupil. 

<6mmhg atau="">     Pilihan operasi glaukoma lainnya selain trabekulektomi adalah pemasangan Glaucoma Drainage Device (GDD) Implant. Terapi ini lebih popular dalam penatalaksanaan refraktori glaukoma. Pada glaukoma sudut tertutup dengan bilik mata depat yang dangkal, prosedur ini cukup menantang. Komplikasi yang berkaitan dengan tube seperti tube menyentuh kornea atau lensa dapat terjadi.