Retinopathy of prematurity (ROP)

 

 

Retinopathy of prematurity (ROP) merupakan kelainan vasoproliferatif retina pada bayi prematur dengan perubahan patologis utama berupa neovaskularisasi retina. Faktor resiko retinopati pada prematuritas adalah multifaktorial, antara lain faktor usia kehamilan, berat badan lahir yang sangat rendah, kecil masa kehamilan, sepsis, distress pernafasan, apneu, asfiksia, tranfusi darah, terapi oksigen berkepanjangan, saturasi oksigen tidak stabil, defisiensi vitamin E, paparan sinar pada mata bayi dan sebagainya. Fibroplasia retrolental adalah istilah yang digunakan untuk kondisi ini sejak diketahui deskripsi pertama kali di tahun 1940 sebagai penyebab kebutaan pada anak-anak.

Fase pertama (vaskulogenesis) dimulai kira-kira sekitar 14 minggu sampai 21 minggu kehamilan. Pada fase ini, Vascular Precursor Cells (VPCs) asal mesenkim keluar dari saraf optik dan membentuk empat arkade utama retina posterior. Pada fase kedua (angiogenesis), sel endotel yang berkembang muncul dari pembuluh darah yang ada yang terbentuk selama fase pertama membentuk jaringan kapiler.

Retina bagian nasal mengalami vaskularisasi pada usia kehamilan 8 bulan dan retina bagian temporal segera setelah aterm (sekitar 40 minggu kehamilan). Oleh karena itu, bayi prematur saat lahir akan memiliki retina perifer yang mengalami vaskularisasi tidak sempurna pada tingkat yang bervariasi. Hipoksia fisiologis dalam rahim berkurang dan bayi baru lahir sekarang terkena keadaan hiperoksia (oksigen atmosfer serta oksigen tambahan). Selain itu, kadar insulin serum seperti faktor pertumbuhan 1 (IGF1) rendah saat bayi lahir.

Hiperoksia dan kadar IGF1 dalam serum yang rendah berkontribusi pada vaskularisasi retina yang tertunda dan perkembangan pembuluh retina, terutama kapiler mengalami vasokonstriksi refleks yang diikuti oleh vaso-obliterasi (Tahap 1 ROP). Studi klinis terapi oksigen dimulai segera setelah lahir dan dilanjutkan selama beberapa minggu pertama kehidupan pascakelahiran menyelidiki fase perkembangan ROP ini. Fase 2 perkembangan ROP terjadi ketika angiogenesis normal diambil alih oleh angiogenesis patologis. Retina avaskular perifer serta neuron retinal yang berkembang mengalami cedera hipoksia. Pelepasan faktor angiogenik seperti VEGF ke dalam cairan vitreus, meningkat.

Pada saat yang sama, kadar IGF1 serum meningkat, memfasilitasi efek VEGF pada angiogenesis retina. Pembuluh darah abnormal tumbuh dari retina, menuju konsentrasi tinggi VEGF dalam cairan vitreus. Studi klinis terapi oksigen yang dilakukan selama fase ini, biasanya setelah 32 minggu usia kehamilan, diharapkan dapat menghasilkan efek yang berbeda pada perkembangan pembuluh darah retinal dibandingkan studi yang dilakukan pada periode postnatal yang lebih awal.

Komite Nasional ROP merekomendasikan pemeriksaan skrining ROP pada tahun 2010 pada bayi dengan berat lahir ≤1500 gram, atau usia gestasi ≤34 minggu, atau bayi dengan berat badan lahir besar atau umur gestasi lebih tua dengan permintaan neonatologis atau dokter spesialis anak. Rekomendasi untuk pemeriksaan skrining ROP meliputi :

1. Siapa yang harus diperiksa :

a. Bayi dengan berat lahir ≤1500 gram atau usia gestasi ≤34 minggu harus diperiksa untuk ROP.

b. Pemeriksaan pada bayi dengan berat lahir lebih atau usia gestasi lebih dapat dimintakan oleh neonatologis atau dokter anak, tergantung pada beratnya faktor risiko seperti tingginya saturasi O2 selama lebih dari 1 minggu, transfusi berulang, dll.

c. Bayi dengan usia gestasi 37 minggu atau lebih tidak perlu dilakukan pemeriksaan ROP

2. Kapan dilakukan pemeriksaan :

a. Jika usia gestasi > 30 minggu, diperiksa 2-4 minggu setelah kelahiran

b. Jika usia gestasi ≤ 30 minggu, diperiksa 4 minggu setelah kelahiran

c. Sedikitnya dilakukan satu kali pemeriksaan sebelum bayi dipulangkan dari rumah sakit

3. Dimana dilakukan pemeriksaan :

a. Jika di rumah sakit, sangat dianjurkan pemeriksaan dilakukan di unit neonatus. Bayi sebaiknya dimonitor keadaan denyut jantung dan saturasi oksigen saat pemeriksaan.

b. Jika di poliklinik, pemeriksaan dilakukan di poliklinik mata jika keadaan umum stabil. Apabila memungkinkan, denyut jantung harus dimonitor selama pemeriksaan

4. Siapa yang seharusnya melakukan pemeriksaan mata :

Pemeriksaan dilakukan oleh dokter mata dengan pelatihan dan pengalaman dalam deteksi ROP.

 

Pemeriksaan follow up dilakukan berdasarkan temuan saat pemeriksaan awal ROP. Pemeriksaan follow up dilakukan sampai pembuluh darah tumbuh normal sampai zona III atau sampai resiko untuk perkembangan ROP berhenti, yaitu post menstrual age (PMA) 44 – 46 minggu. Pretreshold disease di-follow up setiap minggu sampai menjadi threshold disease atau sampai menjadi ROP regresi yang tidak membutuhkan tindakan. Pemeriksaan skrining pertama disarankan dilakukan pada ROP hari ke-30 kehidupan, terlepas dari usia kehamilan. Bayi <28 minggu atau <1200 gram harus diskrining lebih awal pada usia 2–3 minggu untuk mengidentifikasi sejak awal ROP.

 

Retinopathy of Prematurity (ICROP) mengklasifikasikan ROP berdasarkan lokasi, luas, stadium dan ada atau tidaknya plus disease.

1. Lokasi

Retinopaty of prematurity berdasarkan lokasinya, dibagi menjadi 3 (tiga) zona, yaitu:

a. Zona I:

merupakan polus posterior, berupa area lingkaran dengan radius 30°, jarak radius dua kali jarak antara discus opticus dan pusat macula, pusat berada pada discus opticus

b. Zona II:

area dengan jarak radius dari batas zona I sampai ora serrata nasal, melingkar sampai di dekat ekuator temporal

c. Zona III:

area berbentuk bulan sabit, meliputi retina anterior di luar zona I dan II.

 

2. Luas

Luas kelainan ditulis berdasarkan arah putaran jam dan dicatat sebagai jumlah jam atau derajat (1 jam = 30°). Pemeriksa melihat pada setiap mata, Posisi jam 3 berada di sisi nasal mata kanan dan sisi temporal mata kiri. Posisi jam 9 berada di sebelah temporal mata kanan dan sisi nasal mata kiri. Jam 12 terletak di superior kedua mata, sedangkan jam 6 berada di inferior.

 

3. Stadium

Stadium ditentukan berdasarkan respon retina terhadap pertumbuhan pembuluh darah abnormal. Satu mata mungkin terdapat gambaran retina abnormal dengan stadium yang berbeda, pada keadaan seperti ini yang dipakai untuk penentuan stadium berdasarkan gambaran abnormal terberat. Deskripsi semua temuan tetap ditulis lengkap dengan mencantumkan lokasi arah jam. Retinopathy of prematurity berdasarkan stadium diklasifikasikan menjadi lima:

a. Stadium 1 : Demarcation line

Demarcation line adalah struktur garis tipis, tegas, putih, dan datar yang memisahkan daerah retina avaskular di anterior dengan retina vaskular di posterior. Arkade pembuluh darah tampak mengarah ke arah garis.

b. Stadium 2: Ridge

Ridge merupakan peninggian jaringan mesenkim. Peninggian ini terjadi di area demarcation line, memiliki tinggi dan lebar, memanjang di atas bidang retina. Ridge dapat berubah dari putih menjadi merah muda dan pembuluh darah retina akan masuk ke intraretina.

c. Stadium 3: Proliferasi fibrovaskular ekstraretinal

Proliferasi fibrovaskular ekstraretina atau neovaskularisasi memanjang dari peninggian mesenkimal ke dalam vitreus. Proliferasi ini berpotensi menimbulkan tarikan pada retina.

d. Stadium 4 : Ablasio retina subtotal

Ablasio retina terjadi karena progresifitas proliferasi fibrovaskular. Tingkat ablasio tergantung pada luas dan derajat traksi fibrovaskular. Ablasio retina yang terjadi dapat dibagi menjadi:

- ekstrafoveal (stadium 4A) dan

- foveal (stadium 4B).

e. Stadium 5 : Ablasio retina total

Ablasio retina pada retinopati prematuritas umumnya traksional. Ablasio yang terjadi berbentuk corong, dapat dibagi menjadi bagian anterior dan posterior.

 

Plus disease

Plus disease ditandai dengan adanya pembuluh darah retina yang berdilatasi dan berkelok-kelok pada kutub posterior , minimal pada dua kuadran fundus. Gambaran klinis lain pada segmen anterior meliputi pelebaran pembuluh darah iris dan pupillary rigidity. Diagnosis plus disease dapat dibuat jika pembuluh darah yang berdilatasi dan berkelok-kelok dapat dijumpai setidaknya di dua kuadran. Penulisan plus disease ditulis dengan simbol “+” setelah penulisan stadium, contoh 3+.

 

Pre-plus disease

Pre-plus disease merupakan gambaran dilatasi vena dan arteri yang berkelok lebih dari normal tetapi tidak memenuhi kriteria plus disease. Pre-plus disease dapat berkembang menjadi plus disease

 

Aggressive posterior ROP (Rush disease)

Aggressive posterior ROP ditandai dengan ROP pada pole posterior, plus disease yang menonjol dan retinopati yang sulit didefinisikan. Kelainan ini jarang terjadi, tetapi jika ditangani dapat berkembang dengan cepat menjadi stadium 5. Hal ini paling sering dijumpai pada zona I dan biasanya progresifitas penyakit tidak melalui stadium klasik 1 sampai 3.

 

Threshold disease

Threshold disease berawal dari studi yang dilakukan oleh The Cryotheraphy for Retinopathy of Prematurity (Cryo-ROP) pada kelompok dengan prediksi 50% akan buta tanpa perlakuan. Threshold disease didefinisikan sebagai ROP stadium 3 pada zona I atau II dengan neovaskularisasi ekstraretina pada area lebih dari lima arah jarum jam secara kontinu atau delapan arah jarum jam secara kumulatif dan disertai plus disease.

Pre-threshold disease

The Cryotheraphy for Retinopathy of Prematurity (Cryo-ROP) mendefinisikan pre-threshold disease sebagai ROP pada zona I stadium berapapun, zona II stadium 2 dengan plus disease, atau zona II stadium 3 yang tidak memenuhi kriteria threshold disease. The Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP) membagi pre-threshold disease menjadi dua tipe, yaitu:

1. Tipe 1 (risiko tinggi)

- Zona I : setiap stadium dengan “plus disease”,

- Zona I : stadium 3 tanpa “plus disease”

- Zona II : stadium 2 atau 3 dengan “plus disease”

 

2. Tipe 2 (risiko rendah)

- Zona I : stadium 1 atau 2 tanpa “plus disease”

- Zona II : stadium 3 tanpa “plus disease”

 

ROP Regresi

Sekitar 80-85% dari kasus ROP akan mengalami regresi spontan melalui proses involusi atau evolusi dari fase vasoproliferatif ke fase fibrotik. Regresi spontan bahkan mungkin terjadi pada mata dengan ablasio retina parsial.

 

Diagnosis

Pemeriksaan dalam mendiagnosis ROP dapat ditegakkan dengan menggunakan oftalmoskopi binokular indirek. Persiapan sebelum pemeriksaan,di lakukan pemberian midriatikum tetes mata ± 90 menit sebelum pemeriksaan (misalnya : fenilefrin 2.5% dan tropicamide 0.5%, satu tetes, 2-3 kali, selang-seling tiap 5-10 menit) sampai dicapai dilatasi pupil yang cukup. Instrumen yang dibutuhkan saat pemeriksaan antara lain binocular indirect ophthalmoscope, condensing lens 20D, eyelid speculum dan flynn scleral depressor. Anestesi topikal diteteskan pada kedua mata pasien. Eyelid speculum dipasang pada mata yang akan diperiksa. Pemeriksaan dimulai dengan menilai pupil, dilanjutkan dengan pemeriksaan segmen anterior, kemungkinan adanya rubeosis iridis atau tunika vaskulosa lentis. Pemeriksaan segmen posterior meliputi kondisi retina, area perbatasan vaskularisasi, dan pembuluh darah retina untuk menemukan kemungkinan adanya “plus disease”.

 

Prinsip tatalaksana

Usaha preventif yang optimal berupa pengendalian faktor resiko dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya ROP. Tindakan dapat dilakukan pada kasus yang diduga dapat berkembang menjadi retinal detachment dan beresiko menyebabkan kebutaan, yaitu kategori pre-threshold atau threshold disease.

 

Prognosis

Bayi prematur dengan ROP dapat sembuh tanpa disertai gangguan tajam penglihatan dan pertumbuhan pembuluh darah retina dapat kembali normal tanpa penanganan. Dari sebagian besar kasus, 85%-89% kasus ROP akan mengalami regresi spontan. Prognosis penglihatan tergantung pada stadium, zona, luas kelainan dan ada atau tidaknya suatu plus disease