Karsinoma sel Squamosa

Karsinoma sel squamosa (SCC) kulit adalah bentuk paling umum kedua dari kanker kulit dan menyumbang 20% dari keganasan kulit. Karsinoma sel squamosa merupakan proliferasi maligna yang timbul dari dalam epidermis. Karsinoma sel squamosa sering muncul pada kulit yang rusak karena terkena sinar matahari dan individu lanjut usia. Kebanyakan karsinoma sel squamosa dapat segera diidentifikasi dan dibuang dengan prosedur bedah minor. Lesi invasif lebih besar dan lebih memerlukan manajemen operasi agresif, terapi radiasi, atau keduanya. Risiko karsinoma sel squamosa sangat tinggi untuk terjadinya metastasis.

Etiologi

Penyebab pasti masih belum diketahui dengan jelas, tetapi terdapat beberapa faktor risiko yang terkait dengan perkembangan karsinoma sel squamosa, meliputi hal-hal berikut ini.

1.      Usia lebih tua dari 50 tahun.

2.      Jenis kelamin laki-laki

3.      Kulit putih terang: rambut pirang atau cokelat terang; mata hijau, biru, atau abu-abu.

4.      Kulit yang mudah mengalami luka bakar akibat sinar matahari (jenis fitzpatrick I dan II).

5.      Geografi (lebih dekat ke khatulistiwa).

6.      Sejarah kanker kulit nonmelanoma sebelumnya.

7.      Paparan sinar UV matahari dengan kumulatif tinggi.

8.      Paparan karsinogen kimia (misalnya : arsen, tar).

9.      Imunosupresi kronis.

10.  Kondisi bekas luka kronis.

11.  Infeksi Human Papilomavirus (HPV).

Patofisiologi

Squamous cell carcinoma (SCC) adalah tumor ganas pada keratinosit epidermis. Beberapa kasus karsinoma sel squamosa terjadi de novo (yaitu dengan tidak adanya lesi prekursor), namun beberapa karsinoma sel squamosa berasal dari matahari yang disebabkan oleh lesi prakanker dikenal sebagai keratosis actinic. Pasien dengan keratosis actinic multiple memberikan manifestasi peningkatan risiko untuk mengembangkan karsinoma sel skuamosa. Karsinoma sel squamosa yang mampu infiltrasi pertumbuhan lokal, menyebar ke kelenjar getah bening regional, dan metastasis jauh, paling sering ke paru-paru.

Pemeriksaan

Pada  anamnesis, penting untuk menanyakan riwayat yang sesuai dengan predisposisi di atas. Tumor ini sering kali terlihat pada orang tua berkulit terang. Sinar matahari merupakan faktor etiologi utama yang menyebabkan karsinoma sel squamosa. Orang-orang berkulit terang yang terpapar sinar matahari secara kronik (petani, pelaut) memiliki insiden karsinoma sel squamosa yang tinggi.

            pasien juga mengeluh adanya lesi berupa pembesaran pada kulit. Keluhan pembesaran tersebut biasanya bersifat lambat, tetapi beberapa lesi membesar dengan cepat. Keluhan lain yang didapatkan pada pasien karsinoma sel squamosa dapat berupa adanya perdarahan pada sisi lesi, nyeri lokal, dan adanya kelembutan pada sisi lesi terutama dengan tumor yang lebih besar. Keluhan adanya anestesi lokal, kesemutan, atau kelemahan otot dapat mencerminkan keterlibatan perineural, dan ini merupakan anamnesis yang penting karena memberikan dampak negatif terhadap prognosis penyakit.

            Pada   pemeriksaan fisik, lesinya dapat bersifat primer karena timbul pada kulit maupun membran mukosa, atau bisa terjadi sekunder dari suatu keadaan keratosis aktinika, leukoplakia (lesi premaligna pada membran mukosa) atau lesi dengan pembentukan sikatriks atau ulkus. Karsinoma sel squamosa tampak sebagai sebuah tumor yang kasar, tebal, dan bersisik tanpa memberikan gejala (asimtomatik), tetapi bisa menimbulkan pendarahan. Tepi lesinya dapat lebih lebar, lebih terinfiltrasi dan lebih memperlihatkan reaksi inflamasi bila dibandingkan dengan karsinoma sel basal.

            Daerah-daerah yang terbuka, khususnya ekstremitas atas, muka, bibir bawah, telinga, hidung, dan dahi merupakan lokasi kulit yang sering terkena kanker ini. Bagian lain yang terserang karsinoma biasanya adalah suatu kondisi metastasis seperti pada penis.

Penatalaksanaan

Eksisi Bedah

Tujuan utamanya adalah untuk mengangkat keseluruhan tumor. Cara yang terbaik untuk mempertahankan penampilan kosmetika adalah dengan menempatkannn garis insisi di sepanjang garis tegangan kulit yang normal dan garis anatomis tubuh yang dialami. Dengan cara ini, jaringan parut yang terbentuk tidak akan mudah terlihat. Ukuran insisi tergantung pada ukuran dan lokasi tumor, kendati biasanya meliputi rasio panjang terhadap lebar yaitu 3:1. Memadainya eksisi dengan pembedahan dipastikan melalui evaluasi mikroskopik terhadap potongan-potongan spesimen. Apabila tumornya berukuran besar, pembedahan rekonstruksi dengan menggunakan skin flap atau graft kulit mungkin diperlukan. Luka insisi ditutup lapis demi lapis untuk memperbesar efek kosmetika. Perban tekan dipasang pada luka untuk penyangga. Infeksi jarang dijumpai sesudah tindakan eksisi yang sederhana jika tindakan aseptik bedah yang benar tetap dipertahankan selama dan sesudah operasi.

Terapi Radiasi

Terapi radiasi sering dilakukan untuk kanker kelopak mata, ujung hidung, dan daerah pada atau di dekat struktur yang vital (misalnya: nervus fasialis). Terapi ini hanya dikerjakan pada pasien yang berusia lanjut karena perubahan akibat sinar-x dapat terlihat sesudah 5 hingga 10 tahun kemudian dan perubahan malignan pada sikatriks dapat ditimbulkan oleh sinar-x setelah 15 hingga 30 tahun kemudian.

            Pasien harus diinformasikan bahwa kulit dapat menjadi merah dan melepuh. Salep kulit yang netral (yang diresepkan oleh dokter) dapat dioleskan untuk mengurangi gangguan rasa nyaman. Pasien juga harus diingatkan agar kulitnya tidak terkena sinar matahari.

Kemoterapi

Formulasi kemoterapi topikal dari 5-fluorouracil (5-FU) digunakan untuk pengobatan actinic keratosis dan dangkal karsinoma sel basal. Keberhasilan pengobatan pada pasien dengan sel karsinoma squamosa juga telah dilaporkan. Karsinoma sel squamosa invasif tidak harus ditangani dengan kemoterapi topikal.

            Suatu bentuk dari FU 5 (capecitabine), yang disetujui oleh food and drug administration (FDA) dapat dipertimbangkan pada pasien dengan sel karsinoma squamosa situ dengan penyebaran ke daerah kulit yang luas.

KARSINOMA SEL BASAL

KARSINOMA   SEL BASAL

Pendahuluan 

            Karsinoma sel basal (KSB)disebut juga basalioma adalah tumor ganas kulit  yang  paling sering ditemukan  terutama pada orang kulit putih. Di Australia jumlah kasus baru KSB  652/tahun/100  ribu  penduduk  sedangkan  di  Amerika  Serikat  480/tahun/100  ribu   penduduk.  Di    Indonesia  menurut  data  Badan  Registrasi  Kanker  Ikatan  Ahli  Patologi  Indonesia  tahun  1989,  dari    1530  kasus  kanker  kulit,  yang  terbanyak  adalah  kasus karsinoma sel basal yaitu  39.93%.^1,2,3

Definisi 

            Karsinoma Sel Basal ( KSB ) adalah neoplasma ganas dari sel epitelial yang lebih mirip  sel  germinatif  folikel  rambut  dibandingkan  dengan  lapisan  sel  basal  epidermis. KSB  merupakan  tumor    fibroepitelial  yang  terdiri  atas  komponen  stroma  interdependen          (  jaringan  fibrosa  )  dan  epitelial.  Sel  tumornya berasal  dari  primordial  pluropotensial  di  lapisan  sel  basal,  dan  dapat  juga  dari  selubung  akar  luar  folikel  rambut  atau  kelenjar  sebasea atau adneksa kulit lain.²

            Nama lain dari Karsinoma Sel Basal ini adalah  Basalioma, Basal Sel Epitelioma, ulkus rodens, ulkus Jacob, tumor  komprecher, basal sel karsinoma.⁴

Epidemiologi 

            Pertama sekali yang melaporkan Karsinoma Sel Basal ini adalah Jacob pada tahun 1827  yang  meruapakn  suatu    sel  invasi  dan  metastase  yang  lambat,  serta  jarang  menimbulkan kematian.⁵  

            Karsinoma Sel Basal ini lebih sering dijumpai pada  orang kulit putih  daripada  orang  yang  kulit  berwarna,  dan  pengaruh  sinar  matahari  sangat  berperan  dalam  perkembangan  Karsinoma  Sel  Basal.  Pria  lebih  banyak  daripada  wanita  dan  umumnya di atas 40 tahun. ^6,7 

Menurut  penelitian  Tjarta di Indonesia  peringkat  kanker kulit  adalah :

1.      Karsinoma Sel Basal  36,67%

2.      Karsinoma Sel Skuamosa  11,4% 

3.      Melanoma  Maligna   0,59%

4.      Tumor ganas adneksa kulit dan tumor ganas kulit lainnya  8,5%

Patogenesis^3,4

            Komprecher  (  1903  )  mengatakan  bahwa  KSB  berasal  dari  Sel  Basal  Epidermis,  Adamson (1914) menyangsikan bahwa KSB berasal  dari Sel Basal dan mengajukan teori bahwa  KSB berasal  dari fokus embrionik laten yang timbul dari keadaan dorman pada usia lanjut. Lever  (1948)  mengemukakan  bahwa  KSB    bukan  karsinoma  dan  tidak  berasal  dari  Sel  Basal  tetapi  adalah  tumor  nevoid  dan  hamartoma  yang  berasal  dari    sel    germinativum  epitel  primer  (orimary  epithelial  germ  cell)  yaitu  sel  sel  yang  belum  matang.  Teori lain dari Pinkus menyatakan bahwa KSB berasal dari sel  pluri potensial  yang  terbentuk  secara    kontinu  sepanjang  hidup,  menjadi  aktif    pada  usia  tua  dan  mempunyai potensi untuk membentuk rambut, kelenjar sebelum dan kelenjar apokrin. Patogenis    Karsinoma  sel  Basal  didahului dengan  kolagen  yang  sering  dijumpai  pada kulit yang sedikit pigmennya dan mendapat sinar matahari  yang berlebih sehingga  nutrisi  epidermis  terganggu  yang  mana  hal  ini  merupakan  predileksi  terjadinya  suatu  kelainan kulit.⁷

            Melanin berfungsi sebagai energi amorf yang dapat menyerap energi dan menghilangkannya  dalam  bentuk  panas.  Jika  energi  masuk  terlalu  besar  dapat  merusak  dan mematikan sel atau mengalami mutasi untuk selanjutnya menjadi sel kanker. Faktor predisposisi dari Karsinoma Sel Basal : ^4,6,7

1. Faktor internal :  umur, ras, jenis kelamin, dan genetik 

2. Faktor external : 

1.      Sinar  UV ( UVB  290 – 320 um )

2.      Trauma pada kulit seperti bekas vaksinasi , luka bakar 

3.      Zat – zat kimia hidrokarbon polisiklik 

4.      Radiasi  Ionisasi 

5.      Arsen organik 

Manifestasi klinis

Predileksinya  terutama  pada  wajah  (  pipi,  dahi,  hidung,  lipat,  nasolabial,  daerah 

periorbital),  leher.  Meskipun  jarang  dapat  pula  dijumpai  pada  lengan,  tangan,  badan, 

tungkai, kaki, dan kulit kelapa. Gambaran klinik KSB bervarisasi, Lever membagi KSB menjadi 5 bentuk :

1.      Nodulo-ulseratif, termasuk ulkus rodens

2.      Berpigmen 

3.      Morfea atau fibrosing atau sklerosing 

4.      Superficial 

5.      Fibroepitelioma 

Di samping itu terdapat pula 3 sindroma klinis, di mana epitelioma sel basal berperan penting , yaitu :

1.      Sindroma epitelioma sel basal nevoid

2.      Nevus sel basal unilateral linier 

3.      Sindroma  Bazex  (merupakan  atrofoderma  folikuler  dengan  epitelioma  sel  basal 

4.      multipel)

Tipe Nodulo – Ulseratif 

            Merupakan jenis yang paling sering dijumpai. Lesi biasanya  tampak sebagai lesi tunggal.  Paling  sering  mengenai    wajah,  terutama pipi,  lipat  nasolabial,  dahi,  dan  tepi  kelopak mata. Pada awalnya tampak  papul  atau nodul kecil, transparan seperti mutiara, berdiamater  kurang dari 2 cm, dengan tepi meninggi. Permukaannya tampak mengkilat, sering dijumapi adanya teleangiektasia, dan kadang – kadang dengan skuama  yang halus atau krusta tipis. Berwarna seperi mutiara, kadang – kadang seperti kulit normal sampai eritem  yang  pucat.  Lesi  membesar  secara  perlahan  dan  suatu  saat  bagian  tengah  lesi  menjadi  cekung,  meninggalkan  tepi  yang  meninggi  keras.  Jika  terabaikan,  lesi  –lesi  ini  akan mengalami ulserasi ( disebut ulkus rodens ), dengan destruksi jaringan di sekiranya.

Tipe  Berpigmen 

            Gambaran  klinisnya  sama  dengan  yang  tipe  nodulo  –ulseratif.  Bedanya,  pada  jenis  ini  berwarna  coklat  atau  hitam  berbintik  bintik  atau  homogen  yang  secara  klinis  dapat menyerupai melanoma.

Tipe  Morfea/Fibrosing/Sklerosing 

            Biasanya  terjadi    pada  kepala  dan  leher, lesi  tampak  sebagai  plak  sklerotik  yang  cekung, berwarna putih kekuningan dengan batas tidak jelas. Pertumbuhan perifer  diikuti oleh perluasan sklerosis di tengahnya.

Tipe Superfisial 

            Lesi    biasanya  multipel,  mengenai  badan.  Secara  klinis  tampak  sebagai  plak  transparan, eritematosa sampai berpigmen terang, berbentuk oval sampai ireguler dengan tepi  berbatas  tegas  sedikit  meninggi,  seperti  benang  atau  kawat. Biasanya  dihubungkan dengan ingesti arsenik kronis.

Tipe Fibroepitelial 

            Paling sering terjadi pada punggung bawah. Secara klinis, lesi berupa papul kecil yang  tidak  bertangaki  atau  bertangkai  pendek,  dengan  permukaan  halus    dengan  warna  yang bervariasi.

SINDROM  EPITELIOMA SEL BASAL NEVOID 

            Dikenal  pula  sebagai  sindroma  Gorlin-goltz.  Merupakan  kelainan  autosomal 

dominan dengan penetrasi yang bervariasi, ditandai oleh 5 gejala mayor yaitu :

1.      KSB multipel yang terjadi pada usia muda 

2.      Cekungan – cekungan pada telapak tangan dan telapak kaki 

3.      Kelainan pada tulang, terutama tulang rusuk 

4.      Kista pada tulang rahang 

5.      Kalsifikasi ektopik dari falks serebri dan struktur lainnya 

            Di  samping  gejala  mayor  ini  dijumpai  banyak  kelainan  sistem  organ  mutipel  yang  berhubungan dengan sindroma ini.

NEVUS SEL BASAL  UNILATERAL  LINIER

            Merupakan  jenis  yang  sangat  jarang  dijumpai.  Lesi  berupa  nodul  dan  komedo,  dengan  daerah  atropi  bentuk  striae,  distribusi  zosteriformis  atau  linier,  unilateral.  Lesi  biasa dijumpai sejak lahir dan lesi ini tidak meluas dengan meningkatnya usia.

SINDROM  BAZEX

            Sindroma  ini    digambarkan  pertama  kalinya  oleh  Bazex,  diturunkan  secara  dominan, dengan ciri khas sebagai berikut :

1.Atrofoderma  folikuler,  yang  ditandai  oleh folikuler  yang  terbuka  lebar,  seperti  ice pick marks, terutama pada ekstremitas.

2.  Epitelioma  sel  basal  kecil,  multipel  pada  wajah,  biasanya  timbul  pertama  kali  saat  remaja  atau  awal  dewasa.  Namun  kadang  –kadang  dapat  juga  timbul    pada  akhir  masa anak – anak. Di   samping   itu   dapat   pula   dijumpai   anhidrosis   lokal   atau   hipohidrosis   generalisata, hipotrikosis kongenital pada kulit kepala dan daerah lainnya.

HISTOPATOLOGI

            Lever  membagi  KSB  dalam  beberapa  tipe  histopatologi  yang  terdiri  atas  KSB  yang berdiferensiasi dan KSB tidak berdiferensiasi.

1. KSB berdiferensiasi 

a.   Jenis keratotik

            Disebut juga tipe pilar oleh karena berdiferensiasi ke arah rambut. Menunjukkan sel-

sel   parakeratotik   dengan   gambaran   inti   yang   memanjang   dan   sitoplasma   agak   eosinofilik  dan  dijumpai  horncyst,  selain  sel-sel  undiferentiated  dengan  sitoplasma  basofilik.

b. Jenis kistik

            Dijumpai  adanya  bagian-bagian  kistik  dibagian  tengah  massa  tumor  yang  terjadi 

akibat degenerasi sel-sel tumor atau defferensiasi sel-sel ke arah kelenjar.

c. Jenis adenoid 

            Adanya gambaran struktur mirip kelenjar yang dibatasi jaringan ikat. Kadang-kadang ditemukan  lumen  yang  dikelilingi  sel-sel  bersekresi.  Dalam  lumen  dapat  ditemukan  semacam bahan koloid atau massa amorf.

2. KSB tidak berdifferensiasi/ KSB solid

            Merupakan  gambaran  histopatologik  yang  banyak  ditemukan.  Berupa  pulau-pulau  sel  dengan  bentuk  dan  ukkuran  bermacam-macam,  terdiri  dari  sel-sel  basaloid,  dengan  inti  basofilik  yang  bulat  atau  lonjong,  sitoplasma sedikit,  sel-sel  pada  tepi  massa  tumor  tersusun palisade.

Diagnosa  Banding^6,7

Secara klinis sel basal didiagnosis banding dengan:

1.      Karsinoma sel skuamosa

2.      Melanocytyc naevi

3.      Karsinoma sel Merkel

4.      Melanoma maligna 

5.      Trichoepitelioma               

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan histopatologi.²

Penatalaksanaan ²

            Penatalaksanaan  KSB  bertujuan  untuk  mendapatkan  kesembuhan  dengan  hasil  kosmetik  yang  baik  serta    hasil  fungsional  yang  maksimal.  Dalam  menentukan  cara  penatalaksanaan  KSB,  banyak  hal  yang  harus  diperhatikan,  baik  dari  faktor  tumornya  maupun  pasiennya.  Faktor  tumor    yang  perlu  diperhatikan  adalah  tipe    tumor,  ukuran  lokasi,  sifat  pertumbuhan  dan  apakah  tumor  primer  atau  rekurens.  Sedangkan  faktor pasien  yang  perlu  dipertimbangkan  adalah  usia,  riwayat  penyakit  lain,  faktor  psikologis  dan riwayat pengobatan.  Secara  garis  besar    penatalaksanaan KSB  digolongkan  dalam  2  kelompok,  yaitu  dengan  pembedahan  dan  tanpa  pembedahan.  Pembedahan  dapat  dilakukan  dengan  cara  eksisi    dengan  skapel,  bedah  mikrografik  Mohs,  kuretase  dan  elektrodesikasi, bedah beku, serta bedah  laser. Penatalaksanaan tanpa pembedahan    dilakukan  dengan  cara  radioterapi, interferon intralesi, kemoterapi, pemberian retinoid dan foto dinamik.

Prognosis 

            Pengobatan  pada  KSB  primer  memberikan  angka  kesembuhan  sekitar  95%  sedangkan  pada KSB rekuren sekitar 92%.   Pengobatan  pada  KSB  rekuren  lebih  sulit  daripada  KSB  Primer,  dan  angka  kekambuhan    setelah  dilakukan  prosedur  yang  kedua   

adalah tinggi.

Kesimpulan 

            Karsinoma  sel  basal  adalah    tumor  kulit  ganas  yang  jarang  bermetastase,  sering  dijumpai pada orang kulit putih, laki –laki lebih banyak dari wanita. Faktor predisposisi dan  matahari  sangat  berperan dalam  perkembangan  KSB.  Diagnosa  ditegakkan    dari  gejala  klinis  dan  pemeriksaan  histopatologi.  Penatalaksanaan  KSB  dapat  dilakukan  dengan pembedahan atau tanpa pembedahan.  

DAFTAR   PUSTAKA 

1.      1.Tambunan    G.W.    Karsinoma  Kulit  dalam  Sepuluh  Jenis  Kanker  Terbanyak  di  Indonesia. EGC, 1995 :52 – 66

2.      2.Handayani  I,  Kuswadji.  Penatalaksanaan  Karsinoma  Sel  Basal.  Dalam:  MDVI  Vol I, No 26, 1999

3.      3.Hamzah  M,  Kanker  Kulit    :  Aspek  Deteksi  Dini,  Diagnosis  Penentuan  Tingkat  Penyakit    dan  Pencegahannya.  Dalam  Kumpulan  Makalah  Lengkap    PIT  V,  PERDOSKI, Semarang, 2000.

4.      4.Rata  I.G.K.  Tumor  Kulit.  Dalam:  Ilmu  Penyakit  Kulit  dan  Kelamin.  Editor    Djuanda A. Dkk ed 3 FK-UI, 1999: 207 – 22

5.      5.Ranhdle W H, Basal cell Carcinoma. In: Dermatology  Surg. Vol  22, 1999: 255 – 261 

6.      Fitzpatrick  TB.  Dermatology  in  General  Medicine  5th  ed.  Vol  I,  Mc-Graw  Hill,  1992: 1488 – 94.

7.      Habif  TP,  MD.  Basal  Cell  Carcinoma.  Dalam:  Premalignat  and  Malignan  Non  Melanoma  skin  Tumor  Clinical  Dermatology,  A  color  guide  to  diagnosis  and  Theraphy, 3th  Ed, St. Louis Baltimore, Mosby, 1996: 649 – 59.

8.      Tjarta A. Spektrum Kanker Kulit di Indonesia MDVI, Vol 3.No 22, 1995: 100 – 6

9.      Buditjahjono  S.  Tumor-Tumor  Kulit.    Dalam:  Harahap  M.  Ilmu  Penyakit  Kulit,  Hipokrates, 2000: 206 – 35.

10.  Lever  WF.  Histopathology  of  the  Skin  6  edition,  JB  Lippincot  Company,  1983:  562-74