PapillOedema

PAPILLOEDEMA

DEFINISI

            Papilloedema adalah suatu pembengkakan yang bersifat non-inflamasi dari pada diskus optikus, dimana biasanya merupakan akibat dari kelainan yang letaknya di dalam tengkorak (cranium), orbita dan badan pada umumnya.

ANATOMI

            Diskus optikus (papilla N. Opticus) merupakan bagian dari nervus optikus yang terdapat intra okuler dimana dapat dilihat dengan pemeriksaan memakai alat Ophthalmoscope. Adapun bagian-bagian dari Nervus Optikus yang mempunyai panjang 50,0 mm itu adalah sebagai berikut :

• Bagian intra okuler sepanjang 0,70 mm

• Bagian intra orbita sepanjang 33,00 mm

• Bagian intra kanalikuler sepanjang 6,00 mm

• Bagian intra kranial sepanjang 10,00 mm

            Nervus Optikus ini muncul dari belakang bola mata (orbita) melalui lubang pada sclera dengan diameter sekitar 1,50 mm. Sedang letak dari pada diskus optikusnya berada sekitar 0,3 mm di bawah dan 1,0 mm disebelah nasal fovea centralis.

PATOGENESIS :

            Sampai sekarang masih belum jelas benar akan mekanisme pembentukan papilloedema, tetapi beberapa sarjana telah berusaha untuk menerangkannya dengan berbagai macam teori. Yang dapat disebutkan disini ialah :

• Adanya penyumbatan pada bagian belakang dari nervus optikus yang disebabkan oleh konstriksi vena yang melewati ruang intra-vaginal. Penyempitan ini terjadi akibat kenaikan tekanan intra kranial. Teori ini untuk pertama kali dikemukakan oleh SCHWALBE : (1870).

• Tekanan cairan otak (cerebro spinal) yang meningkat, akan menekan sepanjang ruang peri-vaskuler dari pembuluh darah serabut-serabut saraf dan akan meresap ke dalam saraf dan disklis optikus.

• BEHR (1911, 1937) berpendapat bahwa pada saraf normal akan terjadi pengaliran cairan kebelakang sepanjang nervus optikus. Papilloedema akan terjadi bilamana ada hambatan pengaliran cairan tersebut.

• MA RCHESANI (1930 — 1931) mengatakan bahwa timbulnya papilloedema adalah karena proscs pembeng kakan dari bagian-bagian otak dan akan menialar ke diskus optikus.

• WATKINS, WAGENER dan BROWN beranggapan bahwa papilloedema timbul karena reaksi lokal dari jaringan saraf optikus terhadap anoxaemia akibat hilangnya darah (pada penderita dengan Thrombocytopenic purpura).

            Berdasarkan terori-teori yang telah disebutkan di atas, maka WOLINTZ menarik kesimpulan bahwa pathogenesa papilloedema disebabkan beberapa faktor yaitu : anatomi; vaskuler; mekanis dan metabolik. Walaupun sarjana tersebut condong untuk menyatakan bahwa salah satu faktornya ialah kenaikan tekanan intra kranial, dimana kenaikan tersebaut akan menyebabkan pembendungan sirkulasi kapiler pada lamina cribrosa dan diskus optikus.

PENYEBAB PAPILLOEDEMA

WOLINTZ menyebutkan pembagian penyebab papilloedema menjadi empat golongan besar yaitu :

1.      Kenaikan Tekanan Intra Kranial :(i) Tumor Otak, terutamayang letaknya infra tentorial seperti : tumor cerebellum (otak kecil), tumor pada ventrikel ke-IV, tumor pada fossa cranii anterior dan medius, craniopharyngioma, dan lain-lain.

2.      Hypertensi Intra Kranial Yang Benigna/Pseudo Tumor Cerebri : (i) thrombosis vena intra kranial, (ii) gangguan endokrin seperti : Addison' s disease, Cushing" s disease, kelainan Ovarium (menstruasi, obesitas, kehamilan dan lain-lain). (iii) absces otak. (iv) subarachnoid/sub-dural haemorrhage. (v) hydrocephallus.

3.      Penyakit-Penyakit Pada Orbita : tumor dari nervus optikus, thyroid ophthalmopathy. Penyakit-Penyakit Pada Mata : glaucoma akut, hypotoni oleh karena rudapaksa, operasi atau uveitis.

4.      Penyakit-Penyakit Sistemik : hypertensi yang maligna, blood dyscrasia, anaemia dan pulmonary insufficiency.

GEJALA DAN TANDA

·         Gejala : Seringkali gejala yang dikeluhkan seorang penderita dengan papilloedema adalah ringan sekali atau malahan tanpa disertai keluhan sama sekali. Bilamana ada keluhan, maka ini dapat berupa sakit kepala, muntah-muntah dan gangguan dalam berjalan. Gangguan di atas mendorong penderita untuk memeriksakan dirinya ke dokter terutama dokter saraf. Keluhan lainnya berupa gangguan penglihatan yaitu tiba-tiba mata menjadi kabur dan dalam tiga sampai lima detik penderita sudah membaik lagi. Akan tetapi bilamana proses sudah berjalan lama, maka gangguan penglihatannya sangat berat dan nyata.

·         Tanda-Tanda : Tanda-tanda yang ditemukan seringkali merupakan tanda-tanda gabungan antara tanda neurologis dan tanda ophthalmologis, walaupun tanda dari bagian sarafnya lebih menyolok. Tanda neurologis yang sering dijumpai adalah : Ataxia, hemiparese atau hemiplegia, parese dan paralyse saraf-saraf kranial yaitu : nervus kc V, VI, VII ; kejang, occipital headache, aphasia, anosmia, deafness dan tinnitus, Foster Kennedy dan lain-lain. Tanda ophthalmologis yang ditemukan ialah : Bilateral/unilateral papilloedema, parese dan paralyse N.III., N.IV., N.VI, nystagmus, lagophthalmos, hemianopsia dan gangguan yojana penglihatan.

PADA PEMERIKSAAN OPHTHALMOSKOPIK, akan didapatkan kelainan :

·        BATAS PAPIL KABUR : Kekaburan dari batas papil ini dimulai pada bagian atas dan bawah, selanjutnya akan menjalar kebagian nasal. Sedang batas papil bagian temporal biasanya masih baik dan paling terakhir menjadi kabur. Secara ophthalmoscopi ini berakibat diameter diskus optikus menjadi lebih besar.

·        HYPERAEMI PAPII. : Keadaan ini merupakan tanda yang paling dini dari adanya papilloedema. Hal di atasdisebabkan karena dilatasi kapiler, sedangkan bila terdapat dilatasi dan oedema bersama-sama maka akan berwarna merah abu-abu.

·         ELEVASI PAPIL : Tinggi elevasi dari papil dapat ditentukan dengan membandingkan pembuluh darah papil yang terlihat jelas dengan melihat terang pembuluh darah retina. Elevasi ini diukur dengan Dioptri (biasanya lebih dari 2 Dioptri). Untuk menghindari akomodasi pemeriksa dianjurkan memakai lensa positif terkuat atau negatif terlemah.

Interpretasinya :

pada mata yang phakic/ada lensanya, maka 3 Dioptri sesuai dengan 1,0 mm.

pada mata aphakic/tanpa lensa, maka 2 Dioptri sesuai dengan 1,0 mm.

·         PERDARAHAN : Bentuk perdarahannya berupa flame shaped dan punctata/bercak dan disebabkan karena tekanan intra kranial yang meningkat pada peripapillary, dengan letak dari perdarahannya pada lapisan serabut serabut saraf di sekitar diskus. Bilamana perdarahan diatas terlihat jelas, maka hal ini menunjukkan bahwa papilloedema terjadi sangat cepat dan mendadak.

·         EKSUDAT : Eksudat akan terlihat sebagai bercak putih/cotton wool, yang berada di atas atau di sekitar papil. Keadaan ini disebabkan karena pembengkakan dan degenerasi bahan-bahan cement dari serabut-serabut saraf.

·         MACULAR STAR/FAN SHAPED : Merupakan bercak putih yang teratur di sekitar macula dan berbentuk bintang ataupun kipas. Keadaan ini menunjukkan/menandakan pemah terjadi oedema retina dalam beberapa minggu/bulan.

·         PEMBENDUNGAN VENA : Dengan terjadinya pembendungan vena, maka vena-vena akan mengalami dilatasi dan berbelok-belok sehingga meningkatkan ratio vena dengan arteria.

·         PULSASI VENA : Kurang lebih 40% dari populasi normal tidak akan ditemukan pulsasi vena yang spontan. Pada papilloedema pulsasi vena akan menghilang. Tapi bila didapatkan pulsasi vena, biasanya tidak menunjukkan kenaikan tekanan intrakranial. Sebaliknya bila pulsasi vena tidak dapat ditimbulkan dengan cara penekanan, maka kemungkinan besar didapatkan papilloedema.

·         PHYSIOLOGIC CUP : Physiologic cup akan menghilang pada papilloedema. Menghilangnya physiologic cup ini disebabkan karena tertutup oleh transudat dan eksudat.

·         BILATERAL : Biasanya papilloedema akan terjadi secara bilateral, walaupun ada sedikit perbedaan mengenai derajat pembengkakannya antara kedua mata. W.R. PARKER mengatakan bahwa pada mata dengan tekanan intraokuler yang lebih rendah akan lebih nyata terlihat pembengkakan diskus optikusnya.

PEMERIKSAAN YOJANA PENGLIHATAN :

            Pada papilloedema akan ditemukan adanya pelebaran dari bintik buta/blind spot dan penyempitan yang konsentris yojana penglihatan terutama dalam bentuk dan warna (merah dan hijau). Jadi yang mula-mula mengalami perubahan adalah yojana penglihatan yang perifer, baru kemudian sentralnya.

PEMERIKSAAN FLUORESCEIN ANGIOGRAFI : 

            melalui Penyuntikan dengan 5cc larutan fluorescein 10% vena cubiti dalam waktu sepuluh detik akan menunjukkan :

(i)                 fase arterial dimana didapatkan gambaran pembuluh darah kapiler lebih jelas terlihat (dilatasi) dan meluas diluar diskus optikus (retina) ;

(ii)               fase lama/late dimana akan terlihat adanya kebocoran dari fluorescein, sehingga nampak hyperfluorescein pada papil dan sekitarnya.

DIAGNOSA BANDING

PAPILLITIS atau NEURITIS OPTICA. Biasanya terjadi unilateral. Tajam penglihatan sangat terganggu secara cepat dan berat, adaptasi sinar sangat terganggu/reaksi pupil terganggu.

Didapatkan adanya perivascular sheath dan elevasi papil kurang dari 3 Dioptri. Blind spot melebar dan terdapat central scotoma. Didapatkan juga mild hyperfluorescein dengan atau tanpa kebocoran.

PSEUDO PAPILLOEDEMA. Biasanya bilateral dan congenital, tajam penglihatan menurun tapi masih dapat dikoreksi. Seringkali pada hypermetropia dengan elevasi papil mencapai 6 Dioptri. Tidak ditemukan adanya pembengkakan, eksudat dan perdarahan dan tidak ditemukan kebocoran dan perembesan fluorescein diluar papil. Penyebabnya adalah : myelinated nerve fibres, drusen, Crescent (congenital, myopia), coloboma dan neoplasma pada diskus optikus.

PENGOBATAN

            Pengobatan selalu ditujukan pada penyebabnya yaitu dengan menurunkan tekanan intra kranial oleh seorang dokter saraf atau bedah otak. Bilamana hypertensi yang menjadi faktor penyebab, maka tekanan darah harus diturunkan dengan obat-obatan oleh seorang ahli penyakit dalam. Setelah penyebab papillocdema tclah dihilangkan, maka papilloedema

akan mereda dengan batas papil mulai jelas kcmbali bahkan kadang-kadang tanpa meninggalkan bekas.

PROGNOSA:

Papilloedema yang telah lama mempunyai prognosa yang jelek bagi penglihatan karena timbulnya penyempitan konsentris dari yojana penglihatan yang progresif. Penanggulangan yang kurang cepat dan tepat akan menjurus pada papil atrofi. Bilamana papilloedema timbul secara cepat maka ini akan merupakan tanda prognosa kurang baik. Papilloedema dengan elevasi lebih dari 5 Dioptri, disertai dengan perdarahan dan eksudat yang banyak akan memperjelek prognosa penglihatan.