INTERPRETASI UJI PERIMETRI HUMPHREY PADA GLAUKOMA

           Glaukoma saat ini dinilai sebagai suatu masalah yang besar. Perimetri sangat besar perannya terhadap diagnosis dan penatalaksanaan glaukoma, sebagai standar emas adalah perimetri statik otomatis yaitu Humphrey yang banyak digunakan. Jaras penglihatan terdiri dari retina, saraf optik, kiasma dan traktus optik, serta korteks. "Hill of vision" adalah peta dari sensitifitas visual pada seluruh lapang pandangan dalam 3 dimensi. Defek lapang pandangan glaukoma yang khas adalah defek arkuata, skotoma parasentral, nasal steps, defek altitudinal serta defek general. Penilaian lapang pandangan atau perimetri adalah suatu kegiatan untuk memetakan tepi-tepi lapang pandangan penderita berdasarkan intensitas cahaya terendah yang dapat menimbulkan respon. Perimetri statik akurat untuk monitoring rutin karena terstandar, sehingga perimetri statik otomatis merupakan pilihan untuk penderita glaukoma, terutama perimeter Humphrey yang banyak digunakan. Karakteristik dari perimeter Humphrey diantaranya memiliki ukuran standar stimulus berupa Goldmann ukuran 3 dan berwarna putih. Iluminasinya seragam 10 Cd/m2 yang disebut keadaan fotopik. Durasi stimulus disajikan yaitu 200 milisekon.

            Zona pengujian perimetri dapat berupa uji 30-2 untuk 30 derajat sentral, 24-2 untuk uji 24 derajat sentral dan 10-2 untuk pengujian 10 derajat sentral. Pada umumnya uji 24-2 lebih dipilih pada penderita glaukoma dibandingkan 30-2 oleh karena lebih banyak artefak yang tampak pada uji 30-2. Sedangkan uji 10-2 berguna untuk defek lapang pandangan tingkat lanjut. Terdapat beberapa strategi yang dapat digunakan untuk uji, yaitu strategi uji skrining, uji ambang. Sedangkan algoritme yang dapat dipilih adalah SITA yang sering digunakan dan FASTPAC yang lebih singkat namun kurang akurat.

              Analisis STATPAC secara otomatis diaplikasikan pada hasil uji Humphrey. STATPAC Single Field Analysis membandingkan hasil dari uji ambang tunggal dengan data normatif berdasarkan usia. Yang harus diperhatikan pada SFA adalah demografik dan kondisi uji, deviasi total, pola deviasi, Glaucoma Hemifield Test (GHT), serta indeks global yang terdiri dari Visual Field Index (VFI), deviasi rerata (mean deviation atau MD), dan pola deviasi standar (Pattern standard deviation atau PSD). Terdapat indeks reliabilitas uji yaitu skor positif palsu, negatif palsu dan skor hilangnya fiksasi.

            Untuk menilai progresifitas lapang pandangan, diperlukan penilaian perimetri Humphrey secara sekuensial. Komponen yang harus dinilai adalah uji baseline, analisis tren (trend-based Glaucoma Progression Analysis), dan analisis kejadian (event-based Glaucoma Progression Analysis).

            Uji perimetri kadang dapat mengartikan mata yang normal sebagai mata yang memiliki lapang pandangan abnormal. Artefak ini lebih sering muncul pada pola uji 30-2 dibandingkan 24-2. Penyebab yang umum adalah oleh karena kelopak mata, alis yang prominen, lensa koreksi yang kurang tepat, kurangnya instruksi penderita dan kecemasan

PIGMENTARY GLAUKOMA

           Pigmentary glaucoma merupakan suatu glaukoma terbuka sekunder yang merupakan hasil dari dispersi pigmen melanin yang berasal dari pigmen epitel iris yang kemudian pada akhirnya akan menghambat outflow melalui jalur trabekular dan menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Terdapat tiga faktor yang berperan pada proses patofisiologi dari pelepasan pigmen yaitu mekanik, genetik, dan lingkungan, dimana faktor mekanik yang dimaksud yaitu adanya kelengkungan dari iris perifer ke posterior yang dapat menginduksi terjadinya suatu kontak berulang antara pigmen epitel iris dan diafragma dari zonula lensa sehingga akan menyebabkan terjadinya suatu pelepasan pigmen. Beberapa faktor lingkungan seperti akomodasi, olah raga, dilatasi pupil dan berkedip dapat meningkatkan konkavitas dari bagian posterior iris yang menyebabkan pelepasan pigmen.

            Glaukoma sudut terbuka biasanya asimtomatis hingga penyakit mencapai stadium lanjut-akhir. Namun hal ini berbeda pada penderita PG dimana didapatkan kondisi-kondisi yang dapat memicu suatu dispersi pigmen akut dan menimbulkan peningkatan tekanan intraokular secara akut dan intens. Presentasi klasik dari penderita PDS yaitu seorang laki-laki muda, usia antara 20 sampai 40 tahun dengan keluhan penglihatan kabur atau nyeri pada mata setelah berolahraga. Mata miopia memiliki resiko lebih tinggi untuk menderita PDS. Selain adanya pelepasan pigmen, PG menyerupai POAG dalam banyak aspek, termasuk penurunan dari fasilitas outflow, peningkatan tekanan intraokular, cupping dari

            Papil saraf optik dan defek lapang pandangan. PDS timbul di seluruh bagian dari segmen anterior mata terutama terlihat pada kornea dan iris, yaitu adanya Krukenberg spindle dan defek transiluminasi iris pada bagian midperifer. Pada gonioskopi biasanya didapatkan sudut yang terbuka, dengan iris terinsersi posterior dari badan siliar, dan konfigurasi iris perifer berupa konkaf. Pada kasus-kasus yang sudah lanjut, trabecular meshwork tampak sebagai suatu pita berwarna coklat gelap yang tampak serupa sepanjang lingkaran sudut bilik mata depan. Retina perifer didapatkan kebanyakan abnormal baik pada penderita PDS maupun PG.

            Diagnosis banding dari PDS dan PG yaitu kondisi okular dengan peningkatan pigmentasi pada trabecular meshwork atau defek transiluminasi iris seperti pseudofakia dispersi pigmen sekunder, psudo-exfoliation syndrome/pseudo-exfoliation glaucoma, kista iris dan uveitis.

            Prinsip terapi PG yaitu menurunkan pelepasan pigmen, menghilangkan konkavitas dari iris dan kontak iridozonular, menurunkan tekanan intraokuli, dan mencegah progresivitas penyakit. Tatalaksana PDS dapat diawali dengan perubahan gaya hidup, contohnya menghindari aktivitas seperti lari dan naik turun tangga. Terapi medikamentosa dapat dengan menggunakan agen beta-blockers, prostaglandin analogues, parasimpatomimetik, alpha-adrenergic agonists, dan carbonic anhydrase inhibitors. Laser trabekuloplasti tampak lebih efektif pada individu muda dengan PG, keberhasilan dipengaruhi oleh besar sudut bilik mata depan, pigmentasi dan tekanan intraokular awal. Laser iridotomi perifer membuat iris yang konkaf akan mendatar sehingga membuat sudut yang lebih sempit dan dengan demikian menurunkan kemungkinan terjadinya kontak iridolentikular.

            Efektivitas dan indikasi dari laser iridotomi perifer masih merupakan suatu debat. Bedah filtrasi diindikasikan ketika terjadi progresi pada defek lapang pandangan atau perubahan pada papil saraf optik walaupun telah dilakukan terapi medikamentosa maupun laser. Penggunaan antimetabolit harus dilakukan dengan waspada dikarenakan adanya resiko terjadinya hipotoni pada penderita muda dengan miopia.

            Probabilitas terjadinya konversi dari PDS ke PG sekitar 10% pada 5 tahun follow-up dan 15% pada 15 tahun follow-up. Tingkat keparahan PDS dan PG mengalami penurunan pada usia paruh baya ketika pelepasan pigmen berkurang pada kebanyakan penderita. Penyebab dari regresi ini diperkirakan karena hilangnya akomodasi dan pembesaran lensa yang muncul seiring dengan bertambahnya usia. Adanya pigment reversal sign yang tampak pada pemeriksaan gonioskopi dapat membantu membedakan antara PDS/PG yang telah mengalami regresi dan NTG.

PTERYGIUM

Penyebab utama dari pterygium: paparan kumulatif radiasi UV-B, dehidrasi dan peradangan kronis. Risiko tinggi untuk terjadinya pterygium: kulit kemerahan, eksposur yang tinggi terhadap radiasi UV, laki-laki muda dengan hobi outdoor atau pekerjaan, dehidrasi / mata kering, diet pro-inflamasi. Kejadian Tinggi meliputi daerah kepulauan, tertutup awan minimal dan kering, banyak berdebu. Pingueculum menjadi pterygium dengan penambahan peradangan persisten. Tindakan Pencegahan: Perlindungan, hidrasi dan kontrol inflamasi. Indikasi untuk eksisi bedah adalah: Tahap II untuk kosmetik dan / atau penggunaan kontak lensa dan tahap III, IV dan V gejala; setiap lesi yang menyentuh kornea harus dibuang. Teknik terbaik tergantung pada ukuran, lokasi, ukuran inflamasi yang ada dan di atas semua, kemudahan dan kenyamanan ahli bedah dengan prosedur yang digunakan. Mencegah kekambuhan melalui kerusakan jaringan minimal selama operasi, penggunaan yang tepat dari terapi tambahan, dan pra operasi yang baik dan perawatan  pasca operasi untuk mengurangi inflamasi. Meningkatkan percaya diri pasien dengan mengurangi inflamasi pra operasi, nyaman, anestesi lengkap, teknik yang tepat dan perawatan pasca operasi yang baik. Faktor yang paling penting dalam mencegah kekambuhan adalah mengontrol terjadinya inflamasi. Dasar patologi pterygium adalah kombinasi dari degenerasi basofilik, collagenization dan sel-sel inflamasi. Mitomycin C sangat toxic bila digunakan secara tidak benar. penggunaan yang tepat dan khasiat telah membuatnya menjadi yang paling umum digunakan sebagai terapi tambahan dalam operasi pterygium modern. Sebuah , intraoperatif, subconjunctival, dosis rendah dari 0.05cc dari 0,02% menjadi 0.1cc 0,04% dianggap aman dan efektif. Efek jangka panjang lebih dari 15 tahun yang belum ditentukan. Membuang pterygium secara kosmetik aman dan praktis. Bare Sclera adalah nodus untuk reaksi inflamasi yang intens, penyembuhan berkepanjangan dan tingkat kekambuhan tinggi. Hal itu tidak boleh terjadi bahkan dengan terapi tambahan. Selalu menutupi sclera. Penyebab utama inflamasi pasca operasi adalah inflamasi pra operasi, bare sclera, dellen, kauter berlebihan, mata kering, jahitan tidak teratur atau diserap, kesehatan yang buruk dan paparan terus menerus sampai iritasi dan UV radiasi. Pterygium dapat menyebabkan hingga 20 dioptri Astigmatisme melalui contracture serat stroma kornea dan warping ekstrim. Hal ini dapat diobati dengan bedah refraktif setahun setelah pembuangan pada pasien muda dan setelah beberapa bulan pada pasien yang lebih tua karena perbedaan pola penyembuhan. Penggunaan terapi tambahan intraoperatif, dosis tunggal dan ketika diindikasikan oleh derajat dan beratnya pterygium. Gunakan flaps konjungtiva dengan mitomycin C untuk kekambuhan yang kecil/pertama kali, graft membran amnion untuk kekambuhan yang besar atau beberapa, autograft konjungtiva untuk pasien yang lebih tua dengan rekurensi besar dan tidak ada indikasi glaukoma yang membutuhkan filtrasi, dan graft mukosa jika hal tersebut di atas yang tersedia. Komplikasi penglihatan yang mengancam dari operasi pterygium meliputi perforasi globe dari cara injeksi obat anestesi atau kelebihan diseksi, penggunaan berlebihan â-radiasi dalam dosis dan frekuensi, dan penggunaan berlebihan mitomycin-C sebagai beberapa obat tetes pada bare sclera atau dosis tinggi lebih dari 0.1cc dan 0,05%. Tidak menyalahkan kekambuhan, terutama pada pasien. Ada faktor-faktor perilaku yang berkontribusi terhadap kekambuhan tetapi kebanyakan terjadi sebagai bagian dari penyembuhan alami atau proses non-penyembuhan.

·         Faktor Resiko Pterygium:

1. Pria (usia produktif)

2. Umur <40

3. Paparan radiasi UV (kumulatif)

4. Tidak ada kacamata pelindung  

5. kulit kemerahan

6. gaya hidup buruk (dehidrasi kronis, iritasi)

·         Rencana yang disarankan untuk pencegahan Pterygium :

1. Perlindungan terhadap UV-B: kacamata pelindung UV400, dengan warna abu-abu-hijau untuk daerah tropis; topi lebar; penutup muka; payung; menghindari paparan sinar matahari pada jam 10:00 sampai 2 siang; menghindari iritasi mekanik dan kimia.

2. Hidrasi: air mata topikal, minum air 6-8 gelas setiap hari; menurunkan asupan alkohol; meningkatkan berkedip; punctum plug; cyclosporine tetes.

3. Kontrol inflamasi dengan: steroid topikal fosfat, NSAID (menggunakan jangka pendek untuk hiperemia akut); Fluorometholone tetes untuk jangka panjang: Dekongestan (0,012% Naphazoline dan pencuci mata dingin) sehari-hari (Mencegah kongesti/penyumbatan). Sistemik diet anti-inflamasi omega-3 asam lemak, vitamin C, kunyit, jahe, Minyak biji rami. Hindari pro-inflamasi omega-6 lemak trans, lemak jenuh, lemak terhidrogenasi parsial (junk

food).

·         Perawatan Pre operasi yang disarankan:

• Mengurangi Inflamasi :

1. Dekongestan dan air mata b.i.d.

2. Siklosporin atau deksametason phos.0.1% atau loteprednol q.i.d. selama 5 - 7 hari, kemudian gunakan kekebalan pencegahan enhancer.

4. Sunglasses dengan UV 400 warna abu-abu.

5. Hidrasi (air 6 - 8 gelas sehari).

•  Mencegah Inflamasi :

1. Dekongestan dan air mata b.i.d.

2. kapsul minyak Omega-3 ikan 1000 mg, dan vitamin C 500 mg, b.i.d. selama empat minggu menghentikan semua junk food.

3. Sunglasses UV400 warna abu-abu.

4. Hidrasi (6 - 8 gelas air setiap hari).

Diet Anti Inflamasi :

1. Omega-3 minyak ikan (seluruh makanan dan suplemen) 1000 mg setiap hari.

2. Flaxseed (segar dan atau minyak) 500-1000 mg sehari.

3. Antioksidan (sayuran dan buah-buahan, berry, atau suplemen).

4. Minyak zaitun (extra-virgin) setiap hari.

5. Jahe 500 mg (segar ditambahkan ke makanan atau suplemen).

6. Kunyit 500 mg (bubuk atau suplemen).

7. Vitamin C 500-1000 mg (jeruk segar atau suplemen).

Optional

1. Echinacea 450 mg (extract or supplements)

2. Green tea

3. Garlic

4. Boswellia

5. Cat’s claw

6. Devil’s claw

7. Cayenne

8. Evening primrose oil

9. Astragalus

10. Medical mushrooms (Maitake, Shiitake, Reischi)

11. Aspirin (low dose 81 mg).

Menghindari atau mengurangi asupan makanan penyebab Inflamasi

1.      makanan yang digoreng dan produk susu

2.      Daging merah

3.      Ragi dan gula putih

4.      Kelebihan alkohol dan tembakau

5.      Kafein, kacang, gandum olahan (gluten)

6.      Minyak nabati tak jenuh.

Manajemen bedah yang Disarankan berdasarkan derajat Klinis :

• Stage I and II: No surgery; preventive medical treatment
• Stage III, Ia: Conjunctival flaps with Mitomycin C
• Stage III, Ib: Conjunctival flaps
• Stage IV, Ia: Conjunctival flaps with Mitomycin C
• Stage IV, Ib: Conjunctival flaps or autograft
• Stage V, Ia: Conjunctival flaps with Mitomycin C or amniotic membrane graft
• Stage V, Ib: Conjunctival flaps or amniotic membrane graft
• Stage IV or V, IIa (First recurrence): Conjunctival flaps with Mitomycin C (second recurrence): amniotic membrane graft with Mitomycin C (third recurrence): transposition with Mitomycin C or mucosal graft
• Stage VI , Ib (Inactive fibrous scar): Conjunctival flaps, amniotic membrane graft, or mucosal graft 

 
 

Tujuan utama dari Bedah Pterygium untuk mengurangi inflamasi maka mempercepat penyembuhan kornea dan memperbaiki air mata yang akan membuat penglihatan menjadi jelas.

Surgical pearl Manajemen Ptrygium

a. Persiapan pra operasi Yang baik untuk mengurangi peradangan

b. Menutupi sclera / tidak menggunakan Bare sclera

c. menggunakan mitomycin-C tunggal intraoperatif dosis rendah / tidak tetes

d. Menggunakan teknik yang tepat untuk jenis pterygium

e. Jangan menggunakan kauter berlebihan

f. Jangan ganggu kapsul otot

g perawatan pascaoperasi yang baik untuk mencegah peradangan

h. anestesi yang baik

i. Mitomycin-C dosis: 0.05cc dari 0,02% sampai 0.1cc dari 0,04%

j. benang non-absorbable 9-0 atau 10-0

k. perekat jaringan untuk autograft konjungtiva.

Petunjuk pasca operasi untuk Pasien Bedah Pterygium :

Tidur setidaknya 8 jam, mata tertutup (obat oral prn) Patch penghapusan pagi menggunakan topikal dekongestan dan air mata q.i.d. kompres dingin sesuai kebutuhan vitamin C suplemen (jeruk, imun booster, oatmeal, dll) pengangkatan jahitan pada hari ke 14.

Komplikasi Pterygium surgery : Persistent hiperemia, nekrosis Scleral, Dellen, Granuloma, Luka dehiscence, Symblepharon, Graft selip, astigmatisma, Bare sclera, berulang.

Reccurent rate Pterygium surgery :